重大手术资料报告材料分析资料报告汇总情况规章制度2017.10.01x
峨眉区医院
重大手术报告分析汇总制度
为确保我院重大手术运行安全得到规、有效控制，根据我院《重大、疑难手术报告制度》管理规定，对临床手术科室的重大手术报告行为，以及《重大手术报告审批单》质量实施监督管理工作，并规定如下：
此项工作归医务科管理，质控办负责督查考评。医务科要制定医院《重大手术报告工作质量评价标准》，严格审核临床科室重大手术报告行为，以及《重大手术报告审批单》质量，以切实保障各项重大手术安全运行。
医院质控办遵照《重大手术报告工作质量评价标准》，每季度汇总各临床科室《重大手术报告审批单》、医务科《重大手术报告工作质量考评表》，作出《重大手术报告工作质量季度评价报告》，提出整改意见，反馈临床科室落实整改。
医院学术管理委员会定期召开例会，审核医院各项重大手术的质量监管情况，修订新的制度和质控标准、工作流程与规，使得医院重大手术安全控制纳入常态监管体系。
各手术科室及全体医护人员应严格遵守《重大、疑难手术报告制度》、各项医疗核心制度、围手术期管理制度，以及与医疗技术规、流程，共同协作，保证我院的各项重大手术科学、安全、顺利实施。
凡申请重大手术报告审批出现★单否”项目者，必须即刻整改到合格为止。科室必须对其不规行为进行考核，以保证科室医疗质量与手术安全。如有科室不作为，监管不到位者，质控办将据其事实，以及所致严重后果，对科室负责人及当事人予以50-500元处罚。
凡有违反《围手术期管理制度》、医疗技术操作规程，发生严重不良后果，并同时术前未报告者，医院将按相关责任大小，由科室与个人共同分担分摊由此造成的部分经济赔偿。
以上规定，望各有关部门、科室认真遵照执行。
附件一、《重大手术报告工作质量评价标准》
附件二、《重大手术报告工作质量考评表》
附件三、《重大手术报告工作质量考评季度汇总表》
医院学术管理委员会
二〇一七年六月十日
峨眉区医院
重大手术报告工作质量评价标准
评价事项
分值
合格标准
1
书面《重大、疑难手术审批单》★
8
□已送并登记
2
是否送运行病历审核★
6
□送病历审核
3
手术医生手术分级授权权限
3
□已授权未超权
4
主刀医生专业围★
6
□本专业
5
本院执业注册或备案情况★
4
□注册 □备案
6
临时会诊手术医师资质备案★
4
□已备案
7
危重、合并症、高龄等手术高风险病情，手术技术评估★
6
□已评估
8
医患双方沟通、告知同意书★
8
□全签
9
替代医疗方案选择与告知同意
2
□已告知
10
手术、麻醉告知同意书中均有其方式变更告知记录
2
□已告知
11
签署手术、麻醉知情同意书的医师权限与手术麻醉权限相符
4
□相符
12
手术费用落实，有担保不欠费★
6
□已落实有担保
13
首次病程录★
5
□已完成
14
主刀医师术前访视病人记录★
6
□已完成
15
麻醉医师术前访视病人记录★
6
□已完成
16
医务科组织的术前讨论记录
3
□已完成
17
术前讨论记录中有明确的专科副主任医师的专业决策性意见★
6
□有
18
准备输血的相关检查结果
3
□已完成
19
手术室设备、器械、药品材料、物资供应、应急保障等准备★
8
□已完成
20
业务院长或医疗学术管理委员会审批意见
4
□已审批
合计
100
□合格 □不合格
评价标准
★ 为单否不合格，不予审批。
单否后继续评分。合格：≥90分；＜90分：不合格。
医务科
2017年6月10日
峨眉区医院
重大手术报告工作质量考评表
科别：
患者
性别
年龄
岁
住院号
床号
入院日期
年 月 日 时
主要诊断
手术名称
手术级别
ASA分级
申请人
送审文书
1、□重大手术审批单； 2、□术前病历； 3、□术前讨论记录
重大手术审批申请审核评分
评价事项
分值
合格标准
入院日期评价记录
得分
1
书面《重大、疑难手术审批单》★
8
□已送并登记
□已送并登记 □未送，只报告
2
是否送运行病历审核★
6
□送病历审核
□送病历审核 □未送病历审核
3
手术医生手术分级授权权限
3
□已授权未超权
□已授权，未超权 □超权限
4
主刀医生专业围★
6
□本专业
□本专业 □跨专业
5
本院执业注册或备案情况★
4
□注册 □备案
□本院注册 □本院备案 □均无
6
临时会诊手术医师资质备案★
4
□已备案
□已备案 □未备案
7
危重、合并症、高龄等手术高风险病情，手术技术评估★
6
□已评估
□已评估 □未评估
8
医患双方沟通、告知同意书★
8
□全签
□全签 □患方签 □均未签
9
替代医疗方案选择与告知同意
2
□已告知
□已告知 □未告知
10
手术、麻醉告知同意书中均有其方式变更告知记录
2
□已告知
□已告知 □未告知
11
签署手术、麻醉知情同意书的医师权限与手术麻醉权限相符
4
□相符
□相符 □不相符
12
手术费用落实，有担保不欠费★
6
□已落实有担保
□已落实有担保 □未落实
13
首次病程录★
5
□已完成
□已完成 □未完成
14
主刀医师术前访视病人记录★
6
□已完成
□已完成 □未完成
15
麻醉医师术前访视病人记录★
6
□已完成
□已完成 □未完成
16
医务科组织的术前讨论记录
3
□已完成
□已完成 □未完成
17
术前讨论记录中有明确的专科副主任医师的专业决策性意见★
6
□有
□有
18
准备输血的相关检查结果
3
□已完成
□已完成 □未完成
19
手术室设备、器械、药品材料、物资供应、应急保障等准备★
8
□已完成
□已完成 □未完成
20
业务院长或医疗学术管理委员会审批意见
4
□已审批
□已审批 整改后审批
合计
100
评价结果：□ 合格 □ 不合格 □整改后合格
评价标准
★为单否不合格，不予审批。
单否后继续评分。合格：≥90分；＜90分：不合格。
注：此表完成后，与院领导审批后的《重大手术审批单》，一同复印，复印件交科室带回，并与科室《术前讨论记录》，在医务科存档。
医务科考评负责人： 年 月 日
峨眉区医院
重大手术审批登记表
序号
月 日
科室
住院号
床号
患者
性别
年龄
术前诊断
手术方式
手术
级别
完成术前
讨论记录
家属
同意
手术
医生
申请
医生
申报表复印件
院领导
审 批
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：1、重大择期手术，必须完成科或院术前讨论同意手术后，由手术医生提前一天申报；申报表经审批后，其复印件交医教科附于此表后备查。
峨眉区医院
重大手术报告工作质量考评季度汇总表
序号
报告时间
科室
患者
手术名称
申报人
医务科评分
质控办调查意见
总评结果
峨眉区医院
质控办关于重大手术报告工作
评价意见汇总
序号
科室
存在问题
整改意见
质控办负责人： 年 月 日
- 下载文档
- 收藏
- 0