基础课道德教育资源（17页）

本文作者陈文珍工作单位湖南师范大学学理性资源基础课道德 教育部分的内容是通过一些主要概念、 重要观点以及由此引申出来的 具体道德规范要求而有机组合成的框架体系来展示的。

这些概念、 观点和具体的道德规范要求看似通俗易懂， 实则隐藏 着深厚的学理性资源。

这些学理性资源在教材中或阐而未祥， 或作为一种理论背景隐而 未现。

这种状况使得任课教师在教材中看到的往往只是简单的概念、 观 点和一些具体的道德规范要求， 而对概念、 观点和规范背后深厚的学 理知识视而不见。

在教学中，他们传递给学生的也就只有是什么，要怎样，不去引 导学生去思考和追问为什么。

缺乏为什么支撑的是什么不但难以让具备一定理性思维的大学 生产生情感认同和行为效仿，相反还会诱发大学生的内心抵触情绪， 因为大学生的身心特点决定了他们需要一种建立在理性思维基础上 的行为自觉。

因此，有必要对基础课道德教育部分的主要概念、 重要观点和知 识的框架体系做一个学理性资源的探究。

1．抓住道德教育的主要概念，以正确把握道德教育的内在涵义 概念是道德理论体系结构的微观层面， 基础课道德教育部分所涉及的 主要概念有道德、诚信、荣誉、集体主义、公共生活、私人生活、职 业与职业道德、爱情与婚姻、恋爱道德与婚姻道德等。

整个道德教育的内容就是以这些核心概念为基础而演绎的。

这些概念在教材中都有一句话的定义， 但由于教材本身的特点都 没有深入的分析。

如果教师仅停留在对定义结论的把握上， 就容易使概念本身的鲜 活性与丰富性丧失，就容易导致对整个道德教育内涵理解上的误差， 因此，辨析这些概念对于从理论上正确把握道德教育的内涵来说是十 分重要的环节。

在此，略举几例以说明如道德。

道德，无疑是道德教育最重要、最核心的范畴。

教材的定义是道德属于上层建筑的范畴， 是一种特殊的社会意识 形态。

它通过社会舆论、 传统习俗和人们的内心信念来维系， 是对人们 的行为进行善恶评价的心理意识、原则规范和行为活动的总和。

[1]90 这是高度凝练的一句话。

理解道德的内在涵义可以从几个方面展开第一， 从起源上看， 道 德是在生产实践的过程中， 是在社会关系和人类自我意识形成的基础 上产生的。

社会关系是道德产生的客观条件， 道德是调整人与人、 人与社会 之间利益关系的一种客观需要。

人类自我意识的形成和发展是道德产生的主观条件。

当个体有了自我意识， 能反思人与人交往的应然规则， 形成了有 关责任、义务、 善恶等道德意识，当人们意识到自己作为社会成员与 动物的根本区别， 意识到自己与他人或集体的不同利益关系以及产生 了调整利益矛盾的迫切需要时，道德才得以产生。

因此，道德既有社会价值，也有个人价值，既是社会的需要，也 是个人自身发展的需要。

第二，从本质上看，道德是一种社会意识形态，是由经济基础决 定的，是对社会经济关系的反映。

道德对社会经济关系的反映不是消极被动的， 它是以能动的方式 来把握世界，引导和规范人们的社会实践活动，具有实践精神。

第三，从实现方式上看，道德靠社会舆论、传统习俗和人们的内 心信念来维系。

作为对人的行为的规范， 道德不同于法律， 它不靠外在强制力来 保障实现， 而是借助社会舆论、 传统习俗和人们的内心信念等更具潜 在性的要素促使其实现。

因而营造一种良好的道德风尚， 就不是简单的道德规范的制定可 以实现的。

第四，从表现形式上看，道德可表现为心理意识、原则规范和行 为活动。

道德既可以表现为心理意识，即善良动机 ; 也可表现为我们制定 的具体的道德原则、规范的要求 ; 也可表现为现实的行为活动，即善 良行为。

道德既是对人的思想意识的规范，也是对人的行为的规范 ; 道德 既可表现为德性，也可表现为德行

当我们从这样几个角度把握了道德这一核心概念后， 第四章的教 学就有了一个坚实的学理基础。

又如公共生活与私人生活。

这是一对相对应的概念， 也是第五章遵守社会公德， 维护公共秩 序里最重要的概念。

根据教材的阐述， 我们可以把公共生活理解为人们在公共空间里 发生的对他人和社会具有更为广泛和直接影响的， 有着鲜明的开放性 和透明性的生活 ; 私人生活指具有封闭性和隐蔽性的家庭生活和个人 生活。

这对概念分开很容易理解， 但事实上， 它们本身并不是一对能如 此简单分开的概念。

随着现代社会的发展， 人们的公共生活领域和私人生活领域都在 不断扩大， 人们的私人意识和社会公共意识都在不断增强， 二者的矛 盾和冲突也不断增多。

如，不少大学生把以追求个人自由为目标的私人意识完全隔离在 公共意识之外，拒绝社会公共意识的评价。

因此，我们在教学中应注意引导学生正确看待私人生活领域和公 共生活领域的划界问题， 看到两个领域的划分是相对的而不是绝对的， 认识到私人意识只有在充分尊重和理解公共意识的基础上才能得到 健康合理的发展。

这一对概念是把握第五章教学的关键。

再如爱情。

爱情是大学生非常感兴趣的一个话题， 但他们并不清楚爱情的本 质涵义，因而也存在许多错误的爱情观念。

教材中说所谓爱情是一对男女基于一定的社会基础和共同的生 活理想，在各自内心形成的相互倾慕， 并渴望对方成为自己终身伴侣 的一种强烈、纯真、专一的感情。

[ 1]164 立足于爱情的定义来把握爱情的本质涵义，关键是要 能回答大学生中对爱情的一些困惑。

如爱情为什么是一对男女的感情 ; 爱情需要一定的社会基础和共 同的生活理想做基础吗 ; 爱情一定要追求成为自己终身伴侣的结果吗 ? 这是教学中无法回避的问题， 这些问题都可以以学生讨论为基础来回 答。

对这些问题的解答也是我们爱情婚姻观教学的保障。

　2．深刻领会教材阐而未详、隐而未现的观点，以增强对教材的 深度理解和把握道德教育部分教材中阐而未详， 隐而未现的论题很多， 如树立社会主义荣辱观对社会主义道德建设的重要意义。

教材仅阐述到荣辱观可以增强人们的道德荣誉感和道德判断力 ; 对大学生的成长成才会产生重要的影响 ; 能够使社会成员自觉内化社 会主义道德要求。

至于荣辱观与道德荣誉感和道德判断力的关系 ; 荣辱观为何以及 如何影响到大学生的成长成才 ; 荣辱观与公民道德、社会公德、职业 道德、家庭美德等社会主义道德要求之间的内在关系都没有详尽的论

教师必须对这些阐而未详的观点做出详尽的解答， 才能帮助学生 真正明确树立社会主义荣辱观对社会主义道德建设的重要意义。

如如何正确对待中华民族优良的道德传统。

　教材仅用不到两版的篇幅概括了对待中华民族道德传统的态度， 即取其精华，去其糟粕，反对文化复古主义和历史虚无主义。

这一态度隐含的理论，如个人与传统关系问题 ; 精华与糟粕区分 的理论标准问题 ; 文化复古主义和历史虚无主义的危害问题，教材均 未做出解答，需要教师运用马克思的历史唯物主义观点做出理性分析。

如社会生活领域的分化与社会公德建设的重要意义， 教材中虽论 证了公共生活需要公共秩序， 也指出了社会公德是维护公共秩序的重 要手段，但没有解释作为礼仪之邦的中国为何在今天如此突出强调社 会公德建设。

其实这一论题隐含着一个理论， 即社会公德建设的彰显与社会生 活领域的分化是分不开的，是公共生活领域不断扩大的内在要求。

随着生产力的不断发展， 经济全球化的出现， 极大地促进了人们 之间的交往， 使得公共生活领域更为广阔， 公共生活的重要性也日益 凸显，而公共生活需要公共秩序，公共秩序需要社会公德来维系。

教师只有这样进行联系实际的解读， 才能更好地理解社会公德建 设的重要意义。

再如，日常生活视域中道德与法律的相互关系， 教材把公共生活、 职业生活与家庭生活中的道德与法律规范放在第五章和第六章里一 并讲解，其目的就是为了突出日常生活视域中道德与法律的相互关系。

但教材在具体内容展开时， 仍然是把道德规范与法律规范分开讲 述的，这要求我们教师在实现教材体系向教学体系的转化过程中， 能 够结合公共生活、 职业生活与家庭生活的具体事例从道德与法律的不 同角度进行分析，凸显道德与法律在日常生活视域中的相互关系。

如，我们可以对拾金不昧、不当得利、公序良俗、诚实守信、见 死不救、购物发票、 赡养抚养等日常生活中的问题进行道德和法律的 分析，在具体分析中加深对道德规范与法律规范的关系的理解。

3．完整把握社会主义道德体系的内在结构，以更好地理解道德 教育的内在逻辑基础课道德教育部分所凸显的主题是进行社会主义 道德教育， 因此，有必要从理论上完整地把握社会主义道德体系的内 在结构。

把握住了社会主义道德体系的内在结构， 也就把握住了这一板块 理论展开的内在逻辑。

社会主义道德体系的基本结构是由核心、原则、基本规范、重点 和三大生活领域的道德要求五大部分组成。

具体说来就是以为人民服务为核心 ; 以集体主义为基本原则 ; 以 爱国守法、明礼诚信、勤俭自强、团结友善、敬业奉献为公民的基本 道德规范 ; 以诚信建设为重点 ; 以社会公德、 职业道德、 家庭美德为着 力点的具有一定内在逻辑的结构体系。

基础课的道德教育就是围绕着社会主义道德体系的五个方面内 容来展开的。

教师不仅要从宏观上把握好这一逻辑结构， 还要明了结构内部各 要素的地位和作用，这样才能在教学中有的放矢、游刃有余。

　道德的核心，即道德的灵魂， 它在道德体系结构中居支配和主导 作用，它决定并体现着社会道德建设的根本性质和发展方向， 规定并 制约着道德领域中的种种道德现象。

道德建设的核心问题，实质上是‘为什么人服务'的问题。

　[ 1]103 社会主义的经济基础和人际关系客观上要求以为人民 服务为道德建设的核心， 社会主义市场经济的健康发展也呼吁以为人 民服务为道德建设的核心。

道德的原则问题是对道德中心问题即个人利益和社会整体利益 之间关系问题的总的回答，它是调整人们之间利益关系的根本指导， 它最集中地反映了社会经济关系和阶级利益的根本要求， 表现了道德 的社会本质和人们行为的基本方向。

我们社会主义道德建设应坚持的基本原则是集体主义， 这就是说， 集体利益相对于个人利益具有首要性和优先性。

公民基本的道德规范是从最基础、 最重要的道德规范方面， 对已 有的社会主义道德内容的具体化。

它通过爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献二 十个字简单明了地提出了对每个公民的基本行为的具体要求。

要理解这一基本规范的作用和意义， 必须理解公民和人民的区别。

　公民是法律概念，人民是政治概念 ; 公民指全体社会成员，包括 了人民，而人民的范围要窄 ; 公民所表达的一般是个体概念，人民所 表达的往往是群体概念。

2001 年中央首次以《公民道德建设实施纲要》的形式针对公民 的基本行为提出最基础， 也是最重要的具体规范要求， 有利于每个公 民的践行，有利于公民整体素质的提高。

社会公德、职业道德和家庭美德是道德建设的三个着力点。

所谓着力点， 就是力的作用主要集中之点， 指致力于完成某项任 务或工作时重点着手之处。

也就是说， 我们抓住了这三个方面， 有利于整个道德建设的顺利 展开。

要让这三个着力点发挥作用， 在社会公德教育里， 要看到随着现 代社会的发展， 私人意识和公共生活规范意识都在扩张， 极易产生矛 盾，因此，如何保持二者之间的必要张力，以增强社会公共道德意识 是我们教学的重点。

在职业道德教育里，要透过就业的现象，看到职业的本质。

在家庭美德教育里， 要牢牢把住爱情与婚姻的本质， 这样才能对 各种错误的恋爱婚姻观进行批驳。

总之，基础课道德教育内涵的丰厚的学理性资源， 有助于师生道 德认知水平的提高， 这既是我们完成道德教育的教学任务的坚实基础， 也是我们教师科研攻关的目标。

经验性资源基础课道德教育的经验性资源， 主要是指历史发展和 人们现实交往的发展在我们的生活世界中所积累的传统的、现代的、 中国的、外国的等各项丰富的、 有助于人类进步与发展的优秀的道德 资源。

这些优秀的道德资源往往通过现实生活中典型的道德人物的言 行所展示的优良道德品质来体现。

我们的道德教育应该充分发挥道德典范身上的优良道德品质在 道德教育过程中的良好的示范性作用， 以引导大学生见贤思齐，争先 创优，做一个真正的有道德的人。

道德本身具有实践精神，道德教育的根本目的在于引导大学生过 一种符合社会需要的德性生活。

现实中，大学生的行为选择除了受其理性认知的影响外， 我们也

不能忽视其心理机制的影响力。

影响大学生行为选择的心理机制主要有模仿和暗示。

模仿是仿效别人的言行举止而引起的与之相类似的行为活动。

暗示是用含蓄的、间接的方式对别人的心理与行为产生影响。

大学生的年龄特征使他们不太喜欢别人教他们具体去怎么做， 如

果我们简单地用教材中的道德规范去要求学生，自然会引起其反感， 但是，我们若采取历史和现实生活中鲜活的道德资源， 让他们在感动 之时，自然地接受道德典范的心理暗示，在生活中自觉、不自觉地模 仿其行为，并把这种模仿慢慢转化为自己的行为习惯，习与性成，良 好的品性随着这种习惯的养成也就自然而然地生存了。

这样我们道德教育的目的也就实现了。

这种教育方式，也就是我们通常说的榜样示范法。

榜样的力量是无穷的，因此，我们在基础课道德教育的过程中要 善于挖掘历史和现实中丰富的道德资源， 借助现实生活中的道德人物 生动地展示出来，给我们以激励和示范，以引导大学生自觉、不自觉 地模仿道德人物的道德行为， 并在这种模仿的过程中养成自己良好的 道德品性。

榜样示范法成功的关键在于榜样的选取。

生活是丰富多彩、 良莠并存的， 大学生已经具备了一定的道德认 知水平和辨识能力， 我们在经验性资源的选取上， 必须做到既要符合 道德教育教学目的的要求， 又要符合大学生的身心特点， 具体说来应 注意一下几点第一，要崇高感人，有代表性。

人性是向往美好和追求崇高的。

大学生更是对人生价值的实现和自我的完善有着强烈的追求， 他 们向往崇高、渴望对自我的不断超越。

道德典范人物身上崇高感人的事迹， 往往成为了他们奋发向上的 原动力。

如我们开展的向我校历史文化学院的英雄大学生李春华学习的 活动，让我们看到了舍己救人的崇高 ; 了解放弃公费读研究生的机会 而去贵州山区志愿支教的大学生徐本禹， 让我们看到了助人为乐的崇 高; 认识携带并无血缘关系的妹妹求学 12年的洪战辉，让我们看到了 道德责任的崇高 ;资助了 183 名贫困孩子的爱心大使丛飞，让我们知 道了慈善的崇高，等等。

这些具有代表性的崇高感人事迹极易唤起同学们的道德情感认

第二，要真实可信，有说服力

道德典范的事迹一定要具有真实性，只有真实的才有说服力。

　在当前我国利益格局深刻调整，思想观念深刻变化的新形势下， 人们的道德观念本身呈现出复杂多变、 善恶杂陈的特质， 大学生的身 心特征又决定了他们更容易怀疑我们的正面道德教育。

这要求我们在道德教育经验资源的选取上， 切不可不加调查证实， 或者任意夸大其词。

一旦学生发现我们的经验性资源与现实有出入， 他们甚至可能会 全盘否定我们的观点，从而使道德教育失效。

为让学生更好地感受到真实性， 我们在资料的选取上应多选身边 可以看得到、摸得着的典型。

发现熟悉的人、熟悉的事所蕴含的道德意义。

第三，要源于生活，有可行性。

道德典范人物的优秀事迹应该是与我们的实际生活相似的， 这样， 才有效仿的可能性。

假若典范人物的所作所为与我们的实际生活距离很远， 相差太大， 以至于学生即使愿意按照榜样人物的做人方式去待人处世， 也感觉自 己没有能力去做，那么，这种榜样人物就不能起到榜样的作用。

我们从 2007 年开始评选的年度道德模范包括助人为乐模范、见 义勇为模范、诚实守信模范、敬业奉献模范、孝老爱亲模范，他们的 事迹都是我们每天要做的事， 只不过他们能把这些事做出了道德的境 界，这就是我们应该学习，也能够学习的典范。

英国学者斯迈尔斯在 《品格的力量》 中写道在光辉的榜样———

人类的最优秀代表———的指引下， 每个人不仅仅是无可非议的， 而 且在尽职尽责方面，必然使自己的品格上升到一个新的高度。

[2]11 人是天生的模仿者，我们在道德教育的过程中应广泛挖 掘优秀的道德资源， 让优秀的品格通过优秀的人物的影响而广为扩散， 以促进全社会文明程度和道德水平的提升。

实践性资源道德在现实生活中既可表现为道德主体的品性， 即德 性，又可表现为道德主体的行为，即德行。

道德品性和道德行为的养成与道德的实践是分不开的， 正是在这 样的意义上， 我们说道德具有实践精神， 实践性是道德教育的本质特 征。

这决定了道德教育从根本上来说也内在地需要实践活动。

　道德教育的实践性资源，可以通过我们的实践教学活动来体现。

　根据基础课的道德教育的特点， 我们认为， 道德教育的实践教学 是在任课教师的组织指导下， 依据课程的教学内容和具体要求， 以引 导大学生积极参与实际生活和社会实践， 运用马克思主义的立场、 观 点、方法思考分析现实问题为导向， 以道德情感的直接体验为主要内 容，以行为范导和人格塑造为目的的教学活动。

它最鲜明的特点是参与性、交互性、自主性、共享性和开放性。

　即实践教学的过程就是学生通过直接参与， 亲身体验来检验理论 的过程，是学生运用所学理论和方法分析和解决实际问题， 获得道德 情感认同并在实际中坚守道德规范要求的过程。

因此，实践教学不纯粹是让学生参加社会实践， 它是一个课堂—

校内一校外三位一体的教学模式。

课堂实践教学要求教师要充分利用课堂把握重点、突破难点，运 用理论讲解、案例分析、视频观看、文献阅读等多种方式把观点陈述 清楚，使学生对道德理论知识有一个基本的知晓度。

但要让同学认可和接受教师的理论，仅靠教师的独角戏是不能实 现的。

因而，教师在理论教学中，还得充分发挥学生的主体地位，让学 生去参与和体验。

学生参与、体验的过程就是课堂实践教学的过程。

这一环节的实施关键在于根据教材要求创设相应的实践参与活 动。

校内实践教学就是让基础课与学校的社团活动充分结合， 广泛利

用团委和学生工作部门的各种资源来共同完成基础课的道德教学任 务，达到拓展教学空间、整合教学资源、延续教学过程、巩固教学效 果的作用。

校外实践教学就是充分利用社会上丰沛的教学资源，建立道德教 育体验基地，发动学生利用节假日，带着基础课道德教育的相关课题 进行深度调查和体验，从中获得直接的生活的教益。

在实践教学中，教与学的主体都是大学生自己，教师由台前走到 了幕后，只是对大学生的具体实践活动起到引导学生做好活动计划、 督促实践活动的有效开展、公平公正评价学生实践活动过程及效果、 提供更好的实践平台的作用。

在道德教育的实践性环节，教师作用越弱，学生积极性、主动性 就越强，其教学效果就越好。

因此，实践教学，不是教师教，学生学。

　不是教师要求、规定学生做什么，而是引导、鼓励学生参与实践 活动。

学生在体验、参与的过程中自然会得到启发，受到教育。

　这种美德在践履的思想，在我们的传统文化中也是得到肯定的。

　如王守仁在《传习录中 ? 答顾东桥书》中说道夫学、 问、思、辨、 行皆所以为学，未有学而不行者也。

如言学孝，则必服劳奉养，躬行孝道，岂徒悬空口耳讲说，而逐 可以谓之学孝乎 ?[3]45 学孝理，必要有孝行，这就是王阳明的知 行合一思想。

我们在向学生传授道德理论的同时， 也一定要有道德实践的机会， 使学生在道德实践的过程中通过切身体会去领悟道德知识， 唤起道德 情感的认同， 上升为道德意志的坚守， 然后再运用所掌握的理性的道 德知识、感性的道德情感和内在的道德意志， 去自觉地指导自己的道 德实践活动，真正做到知T情T意T行有机结合，真正做到言行一致。

这才是我们道德教育的最佳效果。

本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 5~6 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。

　重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。

　本章重点介绍重症社区获得性肺炎。

　对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

【诊断】首先需明确肺炎的诊断。

　CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即

广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。

　CAP 临床诊断依据包括 : ① 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。② 发热。

　③ 肺实变体征和（或）湿性啰音。④WBC ＞ 10

99 X 10 / L或 重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公

认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min③PaO25d、机械通气＞4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。

美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气； ② 入院48h内肺部病变扩大 ＞ 50%;《少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：①呼吸 频率＞30次/min;②

PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会 （ IDSA） 制订了新的《社区获得性肺炎治 疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： ① 需要创伤性

机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频

率＞30次/min;② 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL）⑥ 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L）⑦ 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL）⑧ 体温降低（中心体温v 36 C）⑨ 低血

压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。

重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了《成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院＞2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d内有

感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP患者往往需要应用针对多重耐

药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP和VAP的范畴内。

【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CAP患者，部分是HCAP

患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染

和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。

　充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因

素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。

　多发性骨髓瘤、 低丙种球 蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。

　典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。

　典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%~70%，比无菌血症者高 9 倍。

⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。

　在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡

率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。 常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，

常伴发肺脓肿和脓胸。

　MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。

⑶革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP约占1%~5%,但

其临床过程较为危重。

　易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。

　死亡率高达 40%~50%。

⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%~40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%~30%,肺炎衣原体占

6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP,其临床表现相对

较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。

　肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。

　老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。

　肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。

　军团菌肺炎的潜伏期 为 2~10 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。

　偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。

　50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。 军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、 斑片状、肺

叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。 有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%

的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。

⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。

　流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。

　COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。

　听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变

影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

⑹卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一种重要

的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4周，PCP相对

进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4淋巴

细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

【辅助检查】

1.病原学：

⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外， 可以考虑侵入性检查，包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（ PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（ BAL）。

血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样

以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml，婴儿和儿童 0.5~5ml。血液置于无菌培

养瓶中送检。

　24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

在大规模的非选择性的因 CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为

5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症

高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝

病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的

要求，普通细菌〉1ml，真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过

2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮〉 10

个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。

痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。

　在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。

　痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。 革兰氏染色阴性和培养

阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点

是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素； 涂

片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。

　痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

其他在军团菌的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用

缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。

　尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。

　对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。

　对军团菌的检 测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。

　快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。

　肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。

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