邀请外院专家会诊邀请函及申请表 x

会诊邀请函

医院：

我院 科患者 由于以下原因：

□1.患者要求、□2.患者病情需要，特邀请贵院专家到我院会诊。

邀请

专家

科室

姓名

专业

职称

联系电话

患者病历摘要

姓名

性别

年龄

诊断

病情简介治疗经过

会诊

目的

□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。

时间

费用

联系人

电话

经治医师：

科室意见：

年 月 日

邀请医院（盖章）

年 月 日

会诊医院（盖章）

年 月 日

邀请专家申请表

姓 名

性 别

年 龄

职 称

单 位

留 院 时 间

申 请 科 室

患者姓名

性 别

年 龄

住院号

来院解决的问题

协助科室

经费来源

医务科意见

主管院长签名：

科主任签名：

申请医师签名：

年 月 日

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