基于思政背景下《伤寒论》立体化CDIO模式教学改革探索
李卫强 朱西杰 韩金荣 徐建虎 宋 健
1.宁夏医科大学，宁夏银川 750004；
2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046
中医是在中国古代朴素唯物论和辩证法思想指导下逐步发展形成的医学理论体系，是中华民族优秀传统文化的重要组成部分。《黄帝内经》构建了中医学完整的理论体系，而《伤寒论》则开创了中医辨证论治之先河，其创立的六经辨证体系对临床各科疾病诊疗均有较好的指导意义。国医大师邓铁涛教授指出，回顾历代名医成才之路，其中重要一条即是重视《伤寒论》等经典的学习与研究，精读中医经典，才能有正确的中医临床思维方式、较高的学术造诣、独到的临床见解和新颖的治疗思路，才会取得好的临床疗效[1]。
但目前院校教育在《伤寒论》教学方面，仍多采用传统的满堂灌、填鸭式教学，同时因课时所限，PBL等教学模式无法有效开展，学生对所讲授的相关病证看不见、摸不着，缺乏思辨理解，加之经典课程理论性较强的特点和经方案例临床教学条件所限，学生对《伤寒论》缺乏临床见习机会，对夯实学生中医理论功底、培养临证思维能力、坚定专业思想、树立中医文化自信极为不利。2018年10月，在健康中国战略和第四次科技革命的推动下，教育部提出加快新医科建设，一是理念新，二是背景新，三是专业新，旨在培养一批能适应和推动医学技术发展的高层次创新人才[2]。新医科的提出推动了新一轮的医学教育改革和人才培养模式创新[3]。因此，进行有效《伤寒论》教学方法的改革和探索、增强教学效果即显得尤为重要、势在必行。本课题组在教学中用CDIO教育理念进行《伤寒论》教学方法的改革尝试，取得了较好的教学效果，现报道如下。
CDIO工程教育模式是21世纪初提出的人才培养创新模式，CDIO是构思（conceive）、设计（design）、实现（implement）和运作（operate）的首字母缩写，它以教学到能力培养的整个周期为载体，让学生以主动的、实践的、课程之间有机联系的方式开展学习，有机融汇了学生的基础知识、个人能力等具有可操作性的标准[4]。基于CDIO教育理念，本研究通过对《伤寒论》课程体系的整体构思（conceive）、设计（design）、实现（implement）和运作（operate）[5-6]，以学生为中心、教师为引领、问题为导向，将《伤寒论》教学过程进行阶段分解、细化环节，并将中医文化自信、文化传承、医德修养等课程思政育人内容有机融入CDIO各阶段，在教师的督促指导下引领学生通过主动参与学习各阶段，达到既全面育人，又能提升教学效果的目的。
2.1 课前预习阶段（conceive，构思）
以学生成绩（平时成绩+期中考试成绩+期末考试成绩）的形成性评价为导向，教师按照大纲教学课时制订教学计划，提前在宁夏医科大学（我校）网络在线学习平台就所带班级建立翻转课堂，发布教学计划，包括每次《伤寒论》课堂教学内容，明确教学的重点难点、背诵条文，规定学习时间及分值，让学生合理安排自己的时间利用手机或电脑进行在线网络预习，了解相关教学内容及知识点、教学内容的难易程度等，构思（conceive）自己需要主动查阅的相关资料、对拟学内容的理解和预习中存在的问题，思考自己的学习方法，促进课堂的有效听讲。通过预习让学生对将要学习的知识进行了解和分析判断，利于带着问题和思考进入课堂学习，以激发学生学习新知识的欲望，进而实现学生的有效预习，同时把存在的问题通过网络反馈给教师，为教师课堂有效开展教学提供参考，学生在线网络的学习时间和问题反馈的积极性百分比、有效性将作为《伤寒论》平时成绩评定的依据纳入考核。此项工作可以帮助学生树立一个良好的课前预习习惯，能够为学生以后的课堂学习奠定坚实基础，同时对学生自主学习能力的提升及学习积极性的调动也起到了重要作用[7]。
2.2 课堂学习阶段（design，设计）
教师将搜集到的学生在预习中存在的问题进行分析归类，负责相关知识点的梳理、找出问题的难点及重点，将其有针对性地融入课堂教学设计（design）环节中，并结合《伤寒论》条文进行以问题导向、案例导入式或开放式课堂教学，同时结合课堂提问、学生参与讨论，了解提问学生对问题的掌握和理解情况，促进学生对条文的认知和理解，强化教学效果。在教学中鼓励学生提问，“学起于思，思源于疑”[8]，鼓励并引导学生在学习过程中去主动探索，去积极思考，在课堂教学结束时预留3～5 min时间，引导学生进行课堂总结，阐述教学的主要内容、重点和难点、针对启发式问题进行讨论，提示学生容易忽略的知识点，扫除学生学习中的死角。
2.3 课后复习阶段（implement，实现）
教师在每次《伤寒论》课后，通过学校在线学习平台把每次的课堂教学PPT发布给学生，布置相应的学习时间、作业测试，包括围绕知识点的病案分析、病证病机理论讨论等，结合对《伤寒论》知识掌握、理解的知识目标的实现（implement）环节，以工作坊形式分小组就条文以及病案中患者可能的疾病诊断、发病机制及诊治方药进行讨论，由小组长进行各自小组同学参与度的评定，亦纳入学生平时成绩评定中。同时，结合本课题组在中国大学MOOC平台建设的每周《伤寒论》慕课视频发布，让学生在课后通过手机或电脑在线自主学习回顾，进一步加强学生对条文的理解和掌握。同时，教师也可以针对一些普遍性问题，通过在线学习平台以名医验案形式发布主题讨论，让学生通过参与讨论再次加深对问题的认知和理解，促进《伤寒论》知识点的掌握，同时也进一步拓宽学生的知识面，提升学生学习的兴趣，增强对中医学的专业自信，夯实学生中医理论功底。
2.4 课外早期临床（operate，运作）
学校要求利用周末、假期要安排学生课外早期接触临床实践、跟师门诊，而《伤寒论》的教师均为教学、临床职称兼有的双师型教师，所以教师可以结合学生所学知识转化为操作能力的运作（operate）环节，通过医院设立的中医经典教学门诊，让学生主动参与教师的临床诊疗，从医患沟通技巧、望闻问切四诊资料的收集方法、资料分析，积极参与讨论患者的诊断及治疗方案、方药选择，进一步强化对《伤寒论》方证的记忆、理解及向临床应用的转化，通过实实在在的临证应用及疗效，促进学生实现所学知识与临床诊疗技能的转化、中医临证思维与专业自信的有机结合，使学生既学会了如何获取、运用知识及提升逻辑思辨能力，又验证了所学知识的临床疗效，另一方面鼓励学生发表自己的中医思维理念和想法，并锻炼医患沟通及口头表述能力，进一步增强学生对中医文化的认同感、对中医知识有效性的认知，促进自身全面发展。通过以上对所学知识自证、证它的过程，进一步强化了学生对中医专业的自信，也提升了学习的兴趣和主动性，促进了教学效果的提升，促进了知识从理论到临床的运作能力。
2.5 CDIO期末考核阶段
教师结合《伤寒论》教学计划安排，融合CDIO教学各阶段成效测评，从原文背诵、笔试、课堂提问及期中测试、病案讨论、提交学习感悟等多层次进行学生立体综合考核，全面评价学生学习效果，真正做到形成性评价。
通过在我校中医学专业两个班中开展CDIO的教学改革，承担教学的教师们发现学生在课堂中分析讨论问题的逻辑思辨能力明显增强，病例讨论中分析、论证有理有据。同时，在跟师门诊时，教师们发现学生分析症状、病机及联系方证的思维清晰度也明显增强，对中医的认同感及喜爱度、对专业的认可度均明显改善，课堂、课后，甚则通过电话、微信等形式进行问题探讨的人数明显增加，包括有些学生主动在课外阅读《临证指南医案》等书籍，并对阅读中不理解和存在的问题亦会与教师进行问询，学生期末考试成绩优、良占比95%以上，表明教学改革获得了一定的实效，扣好了中医经典教学的第一粒扣子，为中医卓越人才的培养奠定了较好的基础，更重要的是，此种模式把学生从被动学习转向主动参与学习，解决了从理论学习到早接触临床的知识转化应用阶段学生基础知识不够牢固、知识转化应用能力不足的问题，有效改变了学生的学习态度，提升了学生对经典课程《伤寒论》的学习兴趣，提升了本科阶段教学质量。
《柳叶刀》杂志发表的21世纪医学教育展望报告指出[9]，当今世界正历经把医学教育水平的提高转化为医疗卫生服务能力的提升，培养优秀医生、卓越医生的全新教育教学改革。同时新医科背景下对课程的思政育人、课程教学过程的全程育人都提出了更高的要求[10]。因此，如何按照中医人才成长规律施教，强化中医药基础理论教学和基本实践技能培养，这是当前阶段中医药高等教育必须遵循和迫切需要改革的问题。近年来，在教学中发现，中医专业的学生理论功底不扎实，对中医经典不理解、不掌握，重实验、轻经典，中医临证思维缺乏、临床疗效差等问题较为突出。本课题组和不少同行教师在前期也积极进行教学改革，尝试了PBL[11]、体验式[12]、开放式[13]、病案讨论式[14]等教学方式，虽在一定程度上提高了《伤寒论》课堂教学效果，但因许多学生在学习《伤寒论》时，一则是对中医基础理论、中药方剂等基础知识缺乏理解，另一则是对其已然遗忘殆尽，且对基础知识间的关联性掌握不够，分析、解决实际问题的能力较差。
因此，如何促进学生对《伤寒论》等经典课程的有效学习，改变学生对经典的认知、理解，提升学习兴趣、改变学习态度至关重要。一则是在教学中贯穿了国家《中医药传承创新工程重点中医医院建设指导意见》，国家在进行中医经典病房的建设与探索，希望应用中医经典理论提升防治重大疑难疾病能力、创新中医药临床诊疗模式[15]，让学生从国家政策层面看到学习《伤寒论》等中医经典的重要性，从思想上提高对经典学习的认识。另一则是CDIO人才培养创新模式在《伤寒论》教学中的分解应用，由构思（conceive）、设计（design）、实现（implement）和运作（operate）组成[16-17]，让学生以主动参与、将知识有机结合的方式进行学习，培养学生获取、运用知识及逻辑推理的能力。目前有关CDIO工程教育模式在其他领域研究较多，但在中医经典课程中的应用较少。据此，本教学团队以省级一流课程《伤寒论》建设立项为契机，紧紧围绕“经典教学以培养学生思维、指导临床应用为中心”的教学理念，探索并计划实施《伤寒论》从课前网络预习-课堂针对性教学-课后网络导学-临床带教实践促学-多层次立体考核的教学模式，并将中医文化自信、文化传承、医德修养等融入各阶段，以冀增强学生对经典的认知度，夯实学生中医理论功底，提升专业自信及中医文化实力，强化学生学习的主观能动性，提升经典课程的教学效果，进而促进中医卓越医师的培养。
综上所述，将CDIO模式应用于《伤寒论》教学，从人才培养、知识掌握、临证思维等方面均获得较好的效果，体现了教育全面育人的功效，也为经典教学进行了有益尝试，后期将更进一步完善教学过程，深化教学改革，提升教学效果。
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