早期干预适度活动对手部肌腱骨折神经血管急性损伤修复术后功能恢复的影响分析
吴礼毛，陈文勇，俞寄兵
江苏省泰州市第三人民医院骨科，江苏泰州 225321
近年来，在我国经济发展情形下，仍有不少手外伤患者，与全身创伤比较，手外伤不会对患者造成生命威胁，但会对患者劳动力产生影响[1-3]。患者在手外伤后，会呈现出手功能障碍情况，使患者残疾率显著增加，对自身及家庭造成沉重负担。对此，合理给予康复治疗，可以充分避免患者间接经济损失及直接经济损失，有效促进患者术后恢复[4-7]。本文方便选取2019年1月—2021年12月江苏省泰州市第三人民医院收治的78例指体肌腱骨折神经急性损伤患者进行治疗研究，旨在探讨对手部肌腱骨折神经血管急性损伤患者给予早期干预适度活动后对其修复术后手部功能恢复产生的影响，为达到促进手部肌腱骨折神经急性损伤患者总体预后水平提升目标，现报道如下。
1.1 一般资料
方便选取本院收治的78例指体肌腱骨折神经急性损伤患者进行治疗研究，随机分为常规组和研究组，各39例。常规组：男31例，女8例；
年龄18～74 岁 ，平均（51.03±2.17）岁 ；
病 程 3～14 d，平均（8.29±1.19）d。研究组：男32例，女7例；
年龄22～69岁，平均（50.33±2.28）岁；
病程 3～14 d，平均（8.33±1.25）d。两组性别、年龄、病程一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。基础疾病合并情况：21例合并症患者，高血压14例，糖尿病3例，其他4例；
损伤单种疾病情况：骨折32例，肌腱损伤49例，其他血管神经损伤26例。在选取的病例中一般都是合并一种或多种损伤的，部分病例同时合并有内科基础性疾病。本研究获得医学伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①符合修复术治疗指征；
②患者一般资料完整；
③患者及家属均知晓且签署知情同意书。
排除标准：①伴有关节损伤及软组织损伤早期皮瓣皮片移植术患者；
②患者合并精神异常。
1.3 方法
1.3.1 常规组 对患者采用常规疗法展开疾病治疗，包括对患者给予抗感染、活血消肿及内科疾病合并治疗，将患侧肢体抬高、保温等措施，术后3～4周指导其合理展开主被动活动训练。
1.3.2 研究组 对患者采用常规疗法+早期干预适度活动方法展开疾病治疗，对患者早期活动给予指导。在术后第3～8天，对患者在掌或背侧石膏托保护以及相对无痛条件下，合理展开近远位指间关节、掌指关节及腕关节主被动屈伸训练，先大关节，后小关节，先健指，后患指。控制运动频率为10～15次/组，1组/d。根据患者的实际情况，给予相应的疼痛管理。对于已出院患者3～4周内的干预活动在复诊时进行。而术后3～4周，对患者上述关节主动伸展、屈曲、内收及外展活动进行指导，认真完成拇指内收、外展及对指活动等。通过了解患者肌力恢复情况，对应做好强度调整工作。
1.4 观察指标
①比较两组患者手部功能修复效果优良率：优：患者手部功能以及活动范围均转为或接近正常，临床症状均消失；
良：患者手部功能获得缓解，临床症状缓解，活动范围表现出一定程度增大；
中：患者手部功能、临床症状以及活动范围未获得显著缓解；
差：患者手部功能、临床症状以及活动范围无明显改善，甚至表现出僵化情况。优良率=优率+良率。②比较两组患者肩臂手残疾问卷评分（Disability of Arm Shoulder and Hand, DASH），总 分 0～100分，分值越低，对应手部功能修复效果越优。③比较两组患者术后12周掌指关节、指间关节主动活动度（外展、背伸、掌屈）。
1.5 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验；
计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者手部功能修复效果优良率比较
研究组手部功能修复效果优良率（92.31%）高于常规组（69.23%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者手部功能修复效果优良率比较 [n(%)]Table 1 Comparison of excellent and good rates of hand function repair between the two groups of patients [n(%)]
2.2 两组患者DASH评分比较
研究组DASH评分（31.86±6.22）分低于常规组（38.72±5.22）分，差异有统计学意义（t=5.275，P＜0.05）。
2.3 两组患者术后12周掌指关节、指间关节主动活动度（外展、背伸、掌屈）比较
研究组术后12周掌指关节，指间关节背伸、外展主动活动度[掌指间关节背伸（-40±5）～（15±5）°，掌指间关节外展（2±0.5）～（45±5）°，近指间关节（-60±5）～（10±2）°，远指间关节（-30±10）～（10±3）°]；
术后12周掌指关节、指间关节掌屈主动活动度[掌指间关节（40±5）～（80±5）°，近指间关节（50±5）～（100±10）°，远指间关节（30±5）～（80±10）°]，均大于常规组的术后12周掌指关节指间关节背伸外展主动活动度[掌指间关节背伸（-30±2）～（8±2）°，掌指间关节外展（0.9±0.1）～（30±2）°，近指间关节（-40±1）～（5±1）°，远指间关节（-20±5）～（5±1）°]，以及术后12周掌指关节指间关节掌屈主动活动度[掌指间关节（30±1）～（60±2）°，近指间关节（40±2）～（70±5）°，远指间关节（20±1）～（60±5）°]，差异有统计学意义（P＜0.05）。
针对病例选取问题。手部损伤多以合并伤为主，单纯性的某一类型损伤是次要的，常规组与研究组在选择病例时无办法严格归类，只能随机选取，这种随机不对等的比较可能不是很严谨，从而对术后12周功能评定结果产生一定影响。
针对干预时间的选择。本文主要讨论以研究组术后3～4周内的早期干预适度活动对手部损伤术后12周的功能评定与常规组比较后总结出的相对结果，术后3～4周对常规组和研究组患者的功能指导无差别化，所以在5～12周内进行的无差别化功能指导以及患者未在监护下进行的自主活动锻炼的强度次数对术后12周的功能评定的影响也无法统计。
针对合并神经损伤的患者与没有神经损伤的患者在分组时也是随机的，但这种随机性分配对常规组和研究组术后12周的功能评定可比性有一定影响，特别是手掌的正中神经及尺神经损伤所带来的影响不能忽视，正中神经和尺神经都是混合神经，感觉支神经损伤后皮肤感觉迟钝，即使感觉神经再修复术后能恢复一部分感觉，仍然部分感觉无法恢复，即便很好地进行早期指导锻炼，患者在活动时的主观感受也存在不适，这种不适感将影响患者的依从性，从而对术后12周功能评定的可比性产生了较大影响。运动神经损伤后手掌部的小肌肉功能立即丧失，手部的部分运动功能立刻丢失。尺神经运动支损伤后示中环小指内收、外展及拇指内收活动受限，特别是环小指掌指关节及指间关节爪形手畸形明显，关节活动丢失较多，尺神经运动支修复术后运动功能可恢复多大程度视个体情况而定。正中神经运动支返支主要支配大鱼际处的小肌肉，损伤后拇指外展功能受限，修复术后一部分患者可有部分恢复。这种神经损伤所导致的指体部分的功能损失对术后12周的功能评定影响也是较大的。从而影响常规组与研究组比较数据的精确性。
针对合并骨折、合并内科基础性疾病等其他影响因素的患者在选取分组时也是随机分配的，可能导致常规组与研究组病例分配标准并不完全一致，以及在早期活动时带来的额外影响，可能影响结果的评定。对于骨折的患者通常是在相对稳定条件下进行的早期干预适度活动，如果骨折端不稳定将不能进行干预活动，甚至将这种患者排除在研究组外。对于有内科基础性疾病的患者在早期活动时均要求疾病控制在相对稳定的条件下进行。对于出院患者的功能指导，具有个体差异性，部分患者依从性较好，按照医生约定的时间复诊，患者却有随意性，从而影响术后12周功能评定的结果准确性。
结合以上因素分析，合并多种组织损伤的患者在研究组早期干预适度活动中有多少利弊暂无法鉴定，但是早期活动有利于功能的恢复，也有可能导致修复的组织进一步损伤，甚至再次手术的可能，以加重术后粘连、关节僵硬等并发症，从而影响后期的评定结果。从整个治疗过程来看，主要以骨折或肌腱损伤或骨折肌腱损伤的患者导致的功能障碍多见，也是主要的研究对象。再者常规组与研究组的患者从选取、随机分配、干预活动期间的随意性及合并疾病等其他因素的不均衡性对术后12周功能评定造成的影响如果被忽略，可能不是很严谨、科学，很多方面仍值得进一步探讨。本文重在探索，主要是通过常规组与研究组的对比以及从整体的手部损伤去总结修复术后早期3 d～4周以内的干预适度功能活动能在术后12周带来的效果。从一定程度上把不同损伤的患者或相似损伤的患者及是否合并有基础病的患者在分组时假定各组分配都是均衡的，从整体上看作都是手部损伤的患者，从这个系统角度上看，常规组与研究组的随机分配是合理的。在最后的功能测量上也是从整体上的手功能恢复进行评定的，不是从相同的单病种或合并伤或相同的患指进行比较的。所以从系统思维上来分析，早期干预适度活动对手部肌腱骨折神经血管急性损伤修复术后12周的功能评定是有一定价值的。
手部肌腱骨折神经血管急性损伤作为外科常见病的一种，表现出一定的发病率。对于此类患者，临床主要选择修复术方法进行治疗，可显著提高神经成活率及肌腱成活率，显著改善手部功能[8-10]。对于尺神经而言，呈现出再生缓慢特点，较易呈现出变性现象，难以获得理想修复效果，术后较易表现出肌腱粘连及断裂等情况，存在一定概率表现出神经功能缺失等现象，对于正中神经及下行指神经损伤修复术后恢复效果较尺神经及下行指神经好，针对此类神经损伤的患者给予术后有限的早期康复干预，可能具有一定的临床意义。患者完成修复术后，合理展开早期运动干预，可有效减轻患者水肿症状，有效促进肌腱内源性愈合，重塑肌腱应力性，有效抑制肌腱外源性愈合，显著增强肌腱膜细胞修复活性，有效减轻肌腱相关并发症[11-14]。并且被动运动实施，可有效防止肌腱同神经之间的粘连，显著提高营养因子释放水平，显著降低神经张力，充分避免肌肉萎缩现象出现，有效促进尺、正中神经运动功能恢复。腕掌指间关节屈伸展运动实施，可显著增强屈肌腱运动功能[15-17]。
本研究发现，研究组手部功能修复效果优良率（92.31%）高于常规组（69.23%）（P＜0.05）；
同王颖[18]在《早期功能锻炼对伸指肌腱损伤修复术后手功能恢复的影响》一文中表现出一致研究结论，其文中锻炼组优良率（93.3%）高于对照组（66.7%）（P＜0.05），从而证明早期干预适度活动方法有效应用，对患者手部功能恢复，可发挥明显促进作用，充分证明早期干预适度活动方法的应用价值。
综上所述，早期干预适度活动方法有效应用后，可显著提高患者手部功能修复效果优良率，显著提高患者术后12周掌指关节、指间关节主动活动度（外展、背伸、掌屈），从而显著提高患者手部功能恢复效果，降低残疾风险，促进手部肌腱骨折神经急性损伤患者总体预后水平提升。
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