彩色多普勒超声在自体动静脉内瘘并发症中的应用
王军艳
（北京核工业医院超声科 北京 102413）
血液透析是终末期肾脏病患者进行肾脏替代治疗最主要的方式之一。血管通路是维持患者赖以生存的“生命线”，而自体动静脉内瘘是目前首选血管通路方式，其中自体动静脉内瘘并发症是透析人群高住院率和病死率的主要原因，如动脉瘤、内瘘狭窄等等都会对透析效果造成影响，影响患者生存[1]。目前，影像学检查作为诊断自体动静脉内瘘的主要方法，以数字减影血管造影为金标准，但数字减影血管造影为有创检查且价格相对较为昂贵，对患者身体及经济都会造成一定压力。彩色多普勒超声为无创检查且可重复性好，价格也相对较低，在动静脉内瘘并发症评估中具有重要应用。由此，通过超声对本院血液透析中心自体动静脉内瘘患者87 例进行定期检测，探究影响血管通路使用时间的因素。报道如下。
1.1 一般资料
回顾性分析北京核工业医院血液透析中心2018 年6 月—2021 年6 月 自 体 动 静 脉 内 瘘（arteriovenous fistula，AVF）患者87 例，其中男55 例，女32 例，平均年龄（56.9±12.2）岁，透析龄6 个月～12 年，其中前臂桡动脉一头静脉标准内瘘，端侧吻合83 例，端端吻合1 例；
高位瘘肱动脉-头静脉内瘘3 例，每周透析2 ～3 次，每次平均4 h，透析时泵流量200 ～260 mL/min。根据透析龄分为A 组（n=45，透析龄＜3 年）、B 组（n=22，3 年≤透析龄＜6 年）、C 组（n=13，6 年≤透析龄＜9 年）与D 组（n=7，9 年≤透析龄＜12 年）。A 组：男性28 例，女性17 例，平均年龄（57.40±11.13）岁；
B 组：男性13 例，女性9 例，平均年龄（53.45±12.60）岁；
C 组：男性9 例，女性4 例，平均年龄（55.92±14.36） 岁；
D 组男性5 例，女性2 例，平均年龄（61.43±12.29）岁。四组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者及家属均知情并签署知情同意书
纳入标准：①均为自体动静脉内瘘患者；
②透析患者。排除标准：①临床资料不完整者；
④依从性差者。
1.2 方法
患者均接受彩色多普勒血管超声检查，3 个月1 次，并由固定技师进行操作和结果记录，按照透析龄不同分组，观察各组内径、流量及并发症情况。
使用GE S8 彩超仪9L 探头进行彩色多普勒血管超声检查。患者均于透析前1 h 行彩超检查，取仰卧位，上肢平展后平放，与躯干角度呈60°，扫查内瘘的吻合口、桡动脉、肱动脉、头静脉等，测量血管内径（diameter，D），距皮深度，测量血流量参数时，选取肱动脉肘上5 cm 处走行较平直段，在血管纵断面使用脉冲多普勒测量，测量时多普勒角度＜60°，取样框宽度从肱动脉前壁内膜到后壁内膜，尽量覆盖整个血管腔，由系统自动测量软件测出时间空间平均流速，测量相应位置血管的横截面积，血流量（flow）=横截面积（πR2/4）×时间空间平均流速（Vmean）×60，测量3 次，取均值，所有超声检查由同一名经验丰富的医师完成。
1.3 观察指标
对患者并发症发生情况进行观察记录，并比较各组彩超指标。彩色多普勒超声诊断并发症标准：①狭窄情况：根据文献资料[2]吻合口狭窄诊断标准为内径＜2.0 mm；
静脉端狭窄征象为静脉端狭窄区域内径＜2.7 mm，且较相邻正常段内径减少50%，PSV ＞4 m/s，流速比值＞2.5。CDFI 示狭窄处可出现明显混叠现象，桡动脉及肱动脉内可出现高阻血流频谱，血流量参数明显减低。另外，狭窄分为三种类型，Ⅰ型狭窄为吻合口附近的狭窄，狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处；
Ⅱ型狭窄为穿刺处狭窄：Ⅲ型狭窄为血管汇合处狭窄。②头静脉瘤样扩张为AVF在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层，瘤体内径常超过相邻正常血管内径3 倍以上且内径＞2 cm[3]。假性动脉瘤表现为与内瘘相通的团块状瘤体，其内可见呈旋涡状彩色血流信号，于瘤颈处探及双向血流频谱。血栓为内瘘血管内可探及低回声或等回声，血流充盈缺损。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；
计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 四组临床资料与并发症发生情况
四组患者性别及年龄对比差异无统计学意义（P＞0.05），D 肱：A 组＜B 组＜C 组＜D 组，差异显著（P＜0.01）。Ⅰ型狭窄以A 组发生率最高，Ⅱ型狭窄以B 组发生率最高，A 组次之。Ⅲ型狭窄以B 组发生率最高，动脉瘤以D 组发生率最高，C 组次之。结果示透析龄＜3 年者I 型狭窄最常见，透析龄1 ～6 年Ⅱ型狭窄常见，透析龄9 ～12 年动脉瘤较为多见。见表1。
表1 四组患者临床资料与并发症发生情况对比
2.2 各组彩超指标对比
吻合口内径及瘘口血流量以D 组最小，流速比值以A 组最小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 各组彩超指标对比（± s）
表2 各组彩超指标对比（± s）
注：与A 组相比*P ＜0.05。
组别 例数 吻合口内径d/mm流速比值（PSVR）瘘口血流量mL/min A 组 45 3.21±0.23 2.41±0.65 752.77±106.11 B 组 22 3.09±0.27* 2.90±0.13* 566.88±107.55*C 组 13 2.77±0.21* 2.75±0.22* 275.77±95.22*D 组 7 1.22±0.22* 2.82±0.19* 207.81±91.29*
血液透析作为终末肾衰竭患者替代治疗的主要方法，血液循环通路功能水平是血液透析质量的关键影响因素[3]。高质量的血管通路应当为使用寿命长且并发症发生率低，同时有足够血流量的，其中并发症评估是提升透析质量及后续治疗疗效的关键[4]。
本研究中，采用多普勒超声对AVF 并发症进行评估得出透析龄＜3 年者Ⅰ型狭窄最常见，透析龄1 ～6 年Ⅱ型狭窄常见，透析龄9 ～12 年动脉瘤较为多见。吻合口内径及瘘口血流量以D 组最小，对比差异显著（P＜0.01）。
在AVF 成熟应用过程中，流出道静脉管壁会随之增厚并伴有管腔扩张等变化，且流出道静脉管是最为常见的狭窄部位。研究结果显示，随透析龄增长，动脉瘤也更为常见，在透析初期则以Ⅰ狭窄更为常见，瘘口血流量则随着透析龄增长而降低[5]。继而定期行彩超检查是十分具有必要的。彩超通过对通路血流量的监测可较好地对动静脉直径与通畅性、静脉可扩张性进行评估继而可对内瘘功能及并发症发生情况进行分析[6]。其应用价值具体体现在以下几个方面。
（1）声像图为并发症鉴别提供参考：血栓形成声像图特征为：血管腔内可见强回声光团、形态不规则，CDFI 则可见血流缺失。内瘘狭窄声像图则可见管腔狭窄且瘘口内出现较大范围的低回声或强回声光带，CDFI 可见瘘口血流变细且呈五彩镶嵌血流样。静脉瘤样扩张声像图则可见静脉端明显扩张且血流呈湍流，动脉瘤样扩张则可见瘘口上下方血管梭状，部分可见囊状扩张，血流呈湍流[7]。通过分析声像图可为并发症初步鉴别提供参考。
（2）血流量监测评估并发症严重程度：有研究指出内瘘血流量标准在400 ～600 mL 左右为宜，如果超过这一范围达到1 000 mL/min 则可能导致动脉血经瘘口直接回心继而增加心脏衰竭发生[8]。在动脉瘤发生率较高的D 组内瘘血流量在400 以下，在以Ⅰ型狭窄发生率较高的A 组中血流量在600 以上。这其中或许与透析时反复穿刺及AVF 成熟应用程度有所关联。血液透析失败及血栓形成是导致内瘘失败的关键原因，同时血管瘤及血栓形成等并发症也是增加内瘘血流量不足导致内瘘失败的关键因素。彩色多普勒超声对瘘口血流量的监测可为并发症严重程度的量化分析提供依据，并可追根溯源，及时进行干预。
（3）全面监测，为后续治疗提供依据：通过彩超对透析患者吻合口内径及瘘口血流量等指标的监测，可为后续治疗提供有效依据[9-10]。如超声表现以低回声光团为主，血栓范围一般较小且形成时间不长，一般可采取溶栓药物进行治疗有利于血管通畅的恢复。如超声表象以高回声光团为主，血栓范围一般较大且形成时间可能较长，则应该重新选择血管通路造瘘。如经超声评估狭窄程度较为严重，则需采取手术进行治疗，动脉瘤样扩张也同样需要采取手术进行治疗。相对于动脉瘤样扩张对透析的影响，静脉瘤样扩张影响较小，透析时需尽量避开扩张部位。通过彩色多普勒超声各指标的综合分析，可为后续治疗提供依据，进一步提高血管通路质量，为降低AVF 并发症风险提供技术支撑。
综上所述，血液透析作为现代肾脏替代治疗的途径之一，但近年来随着老年患者数目不断增加，老年群体的高血压、糖尿病等基础疾病进一步增加动静脉内瘘建立难度，由此加强对透析患者各项指标的监控以提升透析水平。而AVF 血流量的充足与稳定作为长期维持性血液透析的重要保障，对血流量监测尤为关键，彩超的应用不仅可评估瘘口血流量，还可评估血管内径及走形，并且通过对声像图的分析也可为并发症病变范围及部位提供可靠依据，为并发症的早诊断、早治疗提供重要依据。
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