首发急性心肌梗死病人就医决策延迟与述情障碍的相关性研究
蔡方方，黄志红，屈少花，张 娟，韩 旭，臧舒婷
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是导致我国城乡居民死亡的主要原因，其发病率与死亡率总体仍呈逐年上升趋势[1]。目前再灌注治疗是救治AMI最有效的措施，但其对时间要求较为严格，其发病后1 h是再灌注治疗的黄金时间[2]。且延迟时间每超过15 min，就会增加1.6倍的死亡风险[3]。随着AMI病人院内就诊流程的不断优化，目前导致就医延迟最主要的原因是院前延迟[4]。而病人决策延迟是导致院前延迟的关键因素[5]。决策延迟是指从症状出现到首次寻求医疗帮助的时间，本研究参照美国心脏协会指南相关标准规定的60 min为界，即超过60 min为决策延迟[6]。述情障碍是指个体在情感上出现的认知缺陷，即出现情感识别障碍、情感描述障碍与外向型思维[7]。研究显示，高度述情障碍的病人往往对自身情绪与躯体感受不能识别，也无法采用文字或图像来表达自己的内心感受，容易掩盖实际病情，导致出现较长的就医时间[8]。目前我国关于就医延迟的影响因素多集中于对社会人口学资料及症状方面的了解，较少关注心理因素[9]，也较少见有关探索AMI病人就医决策延迟与述情障碍之间关系的研究。因此，本研究旨在探讨首发AMI病人就医决策延迟与述情障碍之间的相关性，旨在为制订针对性干预措施提供理论借鉴。
1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2021年10月—2022年3月在河南省某三级甲等医院心内科住院的232例首发AMI病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；
②首次发病，符合《2018急性心肌梗死通用定义(第4版)》[10]中急性心肌梗死诊断标准；
③意识清楚、有阅读能力，且血流动力学稳定者；
④取得知情同意，自愿参与。排除标准：①合并严重肝、肾功能不全者；
②存在认知障碍或无法自行填写问卷者。样本量按照变量的5～10倍，并考虑20%的样本脱落率，最终计算样本量为70～140例，本研究共纳入232例首发AMI病人。
1.2 方法
1.2.1 研究工具 ①一般资料调查表 由研究者自行编制，主要包括年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、居住地、居住状态、月均收入、职业状态、 医保类型等。②多伦多述情障碍量表(TAS-20)由Bagby等[11]编制，该量表共20个条目，包括情感识别障碍(7个条目)、情感表达障碍(5个条目)、外向型思维(8个条目)3个维度。采用5级评分法，1～5分依次为“非常不同意”至“非常同意”，总分为20～100分，分数越高，表示述情障碍程度越严重。<51分为非述情障碍，51～61分为可能发生述情障碍，≥61分为述情障碍，该量表的Cronbach′s α 系数为0.82。
1.2.2 资料收集方法 调查前与科室护士长进行沟通同意后，并取得病人本人知情同意，现场收集问卷，由研究者面对面对问卷进行说明及注意事项。最后病人填写完毕后由研究者进行查漏补缺，有缺失项者当场补齐，本研究共发放问卷240份，回收有效问卷232份，有效回收率为96.6%。
2.1 首发AMI病人一般资料 共纳入232例首发AMI病人，年龄(56.81±8.67)岁；
男136例，女96例；
婚姻状况在婚者196例，其他36例；
文化程度为初中及以下126例，高中(中专)67例，专科及以上39例，其他一般资料见表1。
2.2 首发AMI病人就医决策延迟时间情况 以就医决策时间60 min为界，232例首发AMI病人就医决策延迟时间为136(47,181.5)min。其中，232例首发AMI病人就医决策延迟者为149例，占64.2%；
非延迟者为83例，占35.8%。两组病人一般资料比较见表1。
表1 两组首发AMI病人一般资料比较(n=232)
2.3 首发AMI病人述情障碍得分情况 232例首发AMI病人中存在述情障碍者58例(25.0%)；
可能存在述情障碍者136例(58.6%)；
非述情障碍者38例(16.4%)。述情障碍总分为(57.73±5.62)分；
情绪识别障碍维度得分为(20.06±2.47)分；
情感表达障碍维度得分为(13.77±2.03)分，外向型思维维度得分为(23.90±3.24)分。将两组病人的述情障碍得分进行比较，延迟组病人述情障碍总分及各维度得分均高于非延迟组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组病人述情障碍及各维度得分比较 单位：分
2.4 首发AMI病人就医决策时间与述情障碍的Spearman相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，首发AMI病人就医决策延迟时间与述情障碍总分及各维度得分呈正相关(P均<0.001)，见表3。
表3 首发AMI病人延迟就医时间与述情障碍的Spearman相关性分析
2.5 首发AMI病人就医决策时间的影响因素分析 以首发AMI病人是否发生就医决策延迟为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素及述情障碍得分作为自变量，采用Logistic回归分析，结果显示，女性、专科及以上学历、非体力活动及述情障碍总分是首发AMI病人就医决策延迟的影响因素(P<0.05)，见表4。
表4 首发AMI病人决策延迟影响因素的Logistic回归分析
3.1 首发AMI病人就医决策延迟现状不容乐观 本研究结果显示，首发AMI病人就医决策时间中位数为136 min，与李亚楠[12]研究结果基本一致，高于国外学者Jager等[13]报告的91 min与Sederholm等[14]报告的70 min，明显低于林静静[15]报告的6 h与李慧敏[16]报告的18.25 h。这可能与国家文化背景不同、疾病类型占比不同或对就医决策延迟时间定义不同等原因有关。但上述就医决策延迟时间均高于美国心脏协会指南标准规定的60 min，这表示AMI病人均存在就医决策延迟的情况。此外，本研究中首发AMI病人决策延迟发生率为64.2%，与白井双等[17]报告的63%相似。这表示，首发AMI病人的决策延迟现状不容乐观。原因可能为病人及家属缺乏对疾病症状的认知及与对获取医疗帮助的信心不足等有关[18]。AMI病人对早期症状的识别不足或出现非典型症状均有可能导致其发生决策延迟或失误。且相关研究发现，年龄、性别、居住地与文化水平等因素对其就医决策延迟有影响[19]，与本研究结果相似。因此，医护人员应对首发AMI病人及存在疾病危险因素的高危人群进行针对性的健康宣教，提高其对疾病的认知，从而促进其就医决策。
3.2 首发AMI病人述情障碍处于中等水平 本研究调查发现，首发AMI病人述情障碍发生率为25.0%，低于徐凤麟等[20]对太原市养老机构老年人调查的31.01%。这可能与老年人述情障碍的发生率较高，而本研究中调查的首发AMI病人多为中老年人有关。此外，本研究中首发AMI病人述情障碍总分为(57.73±5.62)分，处于中等水平，与禚玥等[21]调查老年糖尿病病人的(57.73±10.09)分相似。在述情障碍量表中，得分最高的是外向型思维维度，情感识别维度次之，情感表达障碍维度得分最低，与以往研究结果一致[22]。这表示首发AMI病人对事物的外在细节过分关注，进而忽略了自身内心情感的需要，导致其对自身躯体与心理情绪难以区分；
同时又由于其对自身症状的误解，使其更无法用语言等方式正确表达及交流自身的感受，导致其内在负性情绪不断堆积，进而影响疾病的发展及预后。因此，医护人员应重点关注高度述情障碍的病人，引导其关注并重视自身的躯体症状与内心情感，鼓励其积极表达自身的感受，以减少述情障碍的发生。
3.3 首发AMI病人就医决策延迟与述情障碍的相关性 本研究结果显示，首发AMI病人就医决策延迟时间与述情障碍总分及各维度得分呈正相关，与Carta等[23]研究结果一致。这表示首发AMI病人的述情障碍程度越严重，导致其就医决策延迟的时间就越长。且延迟组述情障碍及各维度得分均高于非延迟组，差异具有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能与AMI病人对疾病的症状缺乏认知、对症状出现错误评估或否认自身症状的严重性有关，又因其难以辨别躯体症状与内心情感，且存在交流障碍导致无法及时求助于他人，从而使其出现决策时间与就医时间过长，影响其最佳就诊时间[24]。因此，医护人员在临床工作中应密切关注与评估首发AMI病人是否存在述情障碍，积极引导病人正确对待躯体与心理感受并鼓励其及时表达自己的想法与感受，进而改善其述情障碍以减少就医决策时间。
综上所述，AMI病人就医决策延迟仍是影响其进行早期治疗的主要障碍，目前其就医决策延迟现状仍不容乐观，且受性别、文化程度、职业状态等方面的影响。其述情障碍处于中等水平，且就医决策延迟时间与述情障碍水平呈正相关。建议医护人员在关注社会人口资料影响其决策延迟的同时，还应重视其心理因素对其就医决策的作用。在临床工作中应早期评估并识别存在述情障碍的病人，采取针对性的预防措施，以降低其述情障碍水平，最终缩短其就医决策延迟时间。
此外，本文还存在一定的局限性，本研究仅选取一家三级甲等医院的首发AMI病人，样本量较小；
病人可能对决策时间存在回忆偏倚。因此，未来将尽可能在病人入院24 h内对病人进行调查，以减少病人回忆偏倚的风险，并进一步扩大样本量，通过对首发AMI病人的就医决策延迟的纵向或质性研究，多方面探讨导致其就医决策延迟的影响因素。