高天舒教授从“浊邪害清”理论论治糖尿病认知功能障碍*
焦靖淇 高天舒
(1.辽宁中医药大学第一临床学院，辽宁 沈阳 100031；
2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110031)
糖尿病认知功能障碍，是糖尿病最常见的并发症之一，是泛指各种原因所导致患者认知功能不同程度损伤，病情程度从轻度认知功能障碍发展到痴呆。该病对患者的记忆、理解、判断等各项社会能力造成几乎不可逆的影响[1]。目前大量的研究结果认为糖尿病是痴呆的危险因素之一。国外有研究认为糖尿病患者中有60%～70%存在轻中度认知功能障碍[2]。糖尿病合并认知功能障碍，虽早在《圣济总录》中就有“消渴日久，健忘怔忡”等描述，但在中医典籍中并无相应病名的记载，大多将其归属于“健忘”“善忘”“呆病”等范畴[3]。现代医家治疗此病多从虚论治，重在健脾益气，益精填髓， 但随着临床上糖尿病及并发症发病人群的逐渐年轻化，糖尿病湿热证成为年轻糖尿病人群的主要发病症候[4]，高天舒教授总结前人经验，结合“湿热致消”理论，提出了“消渴忘病”的概念。本文总结了高天舒教授从“浊邪害清”理论论治糖尿病湿热证认知功能障碍的临床经验， 以燥湿健脾，化痰通络为治则，不失为一种临床辨证诊治思路。
1.1“湿热致消”是“消渴忘病”的发病基础 糖尿病认知功能障碍是糖尿病的慢性并发症，其病因病机与糖尿病有共同之处，亦有其特殊之处。古代并无对糖尿病认知功能障碍的直接描写，多描述为“呆病”“癫病”等[5]。清代医家陈士铎在《石室秘录·呆病》中指出：“呆病如痴，而默默不言也，如饥而悠悠如失也。意欲癫而不能，心欲狂而不敢……此等证，虽有祟想之实，实亦胸腹之中，无非痰气。故治呆无奇法，治痰即治呆也”[6]。此主张“痰”为“痴呆”的主要病机。亦有主张肾虚脑髓失充为“痴呆”主要病机，如《医学心悟》“肾主智，肾虚则智不足”。古代论治“痴呆”主要从肾虚、痰郁等方面论述。现代医家论治糖尿病认知功能障碍也多从脾虚，肾虚，肝郁等方面论述。
目前临床有流行病学调查显示，在2型糖尿病中湿热证所占比例最高，如李赛美等学者[7]收集了1000例糖尿病的住院资料进行临床辨证分型和分析，结果显示湿热证的发生率为30.7%。赵英娟等[8]对162例2型糖尿病病历资料进行详细的研究统计，发现湿热困脾型比例为36%，与其余所有证型相比较达到最高。综上分析表明在2型糖尿病所有证型中湿热证型居首位，在临床上最为常见。即《景岳全书》中云：“消渴病，其为病之肇端，皆高粱肥甘之变、酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫，贱者少也”[9]。高天舒教授也提出“湿热致消”是导致糖尿病及其并发症的重要致病因素，脾气不足，脾失健运，升清降浊功能失司，输布水谷精微失常，聚而为湿，日久化热，湿热之邪内蕴日久成浊毒，则发为消渴[10]。从湿热困脾方向论治糖尿病认知功能障碍不失为一种新的诊疗思路。
1.2从“浊邪害清”论治“消渴忘病” “浊邪害清”理论，出自叶天士《温热论》第三条：“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。”[11]本条阐明温热邪气兼夹湿邪的证候特点，其中“浊邪”是指湿热邪气，“清”即指清窍。湿为阴邪，重浊凝滞，易于阻遏气机。热为阳邪，其性燔灼居上，易于扰乱心神。湿热相合，蒸腾于上，蒙蔽清窍，易致头面诸窍病证[12]。高天舒教授善于治疗糖尿病及其并发症，从湿热入手治疗糖尿病，以叶天士“浊邪害清”理论为论治基础，运用清热祛湿法治疗湿热困脾型糖尿病。另脾主运化，主升清，若运化失司，津液不能输布，停滞于体内聚为湿邪，湿热内蕴，困遏脾胃；
脾不能升清，津液不能上承，可见心烦，口渴多饮。湿热内蕴日久，伤及阴液，脾阴是水谷精微所化生的精微物质，具有灌溉脏腑、营养四肢、补益脑髓的作用，是脾正常发挥其生理功能的物质基础[13]。脾阴不足，影响气血津液的代谢从而形成消渴及消渴忘病[14-15]。另湿热易生痰，痰浊上蒙神窍，而致神志失常，健忘昏蒙。痰易瘀滞血脉，阻塞气机，瘀血痰浊阻滞脑络，脑络失养出现健忘、认知不利的症状，形成消渴忘病。
《素问·至真要大论》有云“诸湿肿满，皆属于脾”，故高天舒教授[16]以燥湿健脾，化痰通络为治则，以三仁汤为基础方，以薏苡仁、白蔻仁、苦杏仁为君药，渗湿健脾，黄芩、黄连、黄柏清上中下三焦之湿热[17]，其中杏仁苦辛，宣利肺气使上焦之湿，随气化而泄于外；
白蔻仁性芳香，薏苡仁甘淡，宣畅中焦脾胃之气，兼以化湿清热[10]。“治上焦如羽，非轻不举”，常配伍枳壳、生栀子等助杏仁以清宣化湿；
“治中焦如衡，非平不安”，故以半夏、厚朴、陈皮配伍白蔻仁和胃化湿，理气化痰；
“治下焦如权，非重不沉”，故以通草、竹叶为佐药助薏苡仁清利下焦之湿热，加以茯苓、苍术更行健脾利湿之效。
正所谓“治湿不理气，非其治也”，故治湿热适当配伍理气导滞药物，以宣通气机。如近代名医张锡纯治消渴病多用玉液汤，其中均重用补气健脾之黄芪，认为黄芪能助脾气上升，散精达肺而燥渴自除。高天舒教授治疗消渴病湿热证时，也常于祛湿药中配入人参、黄芪等健脾益气、醒胃消导之品，以促进水湿运化[18]。化痰祛湿之品性多偏于温燥，而消渴病湿热证易致气血津液亏虚，故还可佐以生地、玄参、麦冬等养阴生津之品起滋阴润燥、固护脾胃之效[19-20]。另高天舒教授认为“久病必有瘀”，还常在方中加入红花、赤芍、川穹、当归、牛膝等药行活血化瘀、理气行血之效[21]。
患者，张某，女，48岁，2021年1月10日初诊。既往有糖尿病史1年。近3个月以来出现记忆力减退，健忘，近1周内加重，已影响患者生活工作，遂来就诊。症见健忘，记忆力减退；
神疲乏力，气短少言，小便频数，大便溏；
口燥咽干，但不欲饮水，近3个月内消瘦10斤，舌体胖大，质红，苔黄腻，脉弦数。经蒙特利尔评分诊断：22分，属糖尿病合并轻度认知功能障碍。中医诊断：消渴，消渴忘病。证属：湿热困脾证。治以燥湿健脾，化痰通络。现方如下：苍术20 g，炒薏苡仁30 g，牛膝15 g，黄柏15 g，人参15 g，黄芪30 g，白豆蔻15 g，厚朴10 g，通草10 g，法半夏12 g，陈皮10 g，红花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，当归15 g，黄连6 g，鸡内金10 g，麦芽10 g，炒神曲10 g，7剂，每日1剂水煎服。配合双耳穴压豆疗法周三次以治疗，穴位如下：内分泌，神门，大肠，心，肝，肾，降压沟以补益脾肾，舒筋活络。西医予胰岛素泵配合二甲双胍联合治疗以控制血糖。二诊：原方去黄连、通草，加天竺黄10 g，续服7剂：精神状态好转，大便成形。舌淡红，苔白微腻，脉弦数。最后一次就诊蒙特利尔评分：24分。病情稳定，血糖控制良好，继续按上方加减以稳定病情。
按语：本证为平素饮食不节，嗜食肥甘厚味，脾失健运，湿热内蕴，困遏脾胃，日久热灼津伤，脉道涩滞，血行瘀滞而致湿热困脾兼血瘀之消渴病。湿热困脾，脾不升清，津不上承，而见口渴多饮；
脾主四肢，湿热困阻，而见乏力；
脾不输津，膀胱气化失司，而见尿量频多；
脾虚日久，湿热化痰，困阻脾胃，故见便溏，口渴不欲饮；
消渴日久，瘀血痰浊阻滞脑络，而见健忘。本证属本虚标实之证，以脾虚为本，湿热为标。故用薏苡仁、白蔻仁利湿健脾，黄连、黄柏清中下焦湿热，陈皮、半夏化痰通络，人参、黄芪益气健脾，佐以红花、赤芍、当归、川芎理气活血，多管齐下，故患者症状好转，疗效甚佳。
目前临床上多项研究表明湿热困脾是糖尿病发病的重要病机，这一病机一直延续到并发症时期，从湿热论治糖尿病并发症在目前的临床研究中也并不少见。本文旨在探讨从“浊邪害清”理论论治糖尿病认知功能障碍，针对湿热证消渴，高天舒教授运用三仁汤为基础方，以健脾祛湿为主，佐以化痰理气、通络活血，并重视滋阴，固护脾胃，为糖尿病合并认知功能障碍的中医治疗提供了新的思路。随着糖尿病及其并发症的发病率的不断提高，我们应根据时代发展变化，从多种新角度看待传统疾病，以期获得更佳的诊疗效果。
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