基于OSCE模式的本科护生实习前培训方案的应用研究
黄昆 张海林,2
(1.南京医科大学康达学院护理学部，江苏 连云港 222000；
2.南京医科大学康达学院第一附属医院，江苏 连云港，222000)
护理学是一门实践性很强的学科，2020年9月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》，文件中明确提出应“加强护理专业人才培养，建构理论、实践教学与临床护理实际有效衔接的课程体系，提升学生的评判性思维和临床实践能力”[1]。因此，拉近课堂教学与临床护理、提升护生的临床实践能力已成为新时代护理人才培养的关键。目前，国内护理教育采用的“三阶段教学”，不利于将各科知识与技能进行整合[2]，导致护生在临床实践中能力不足[3]。实习前培训是衔接护生从院校学习向临床实践过渡的重要桥梁，本研究旨在开发适合本科护生实习前培训的课程，以期提高学生的临床实践能力。客观结构化临床考核 (objective structured clinical examination,OSCE) 是在模拟临床场景下，使用模型或标准化病人完成一系列临床任务，并用一定的评分标准，对应试者知识、技能和态度等临床能力进行综合评估，是目前较为全面客观的评价方式[4]。同时，OSCE也可作为一种教学模式，提升护生的核心能力[5-6]。目前在医学生实习前培训方面，鲜有应用OSCE教学模式的相关报道。本研究按照护理程序的框架，设计了基于OSCE模式的本科护生实习前培训方案，并在教学中取得了良好的效果，现报告如下。
1.1一般资料 便利抽样我校2016级4年制本科护理学专业12个班的学生，其中5个班在校本部学习，7个班为校外驻点班；
将2016级本科护生5个班作为研究组(n=145)，采用基于OSCE模式的实习前培训方案；
另7个班作为对照组(n=152)，采用传统的实习前培训方案。2组护生年龄、护理学专业先修课程(护理学导论、护理学基础、内科护理1、外科护理学1、妇产科护理学、儿科护理学)平均成绩比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 2组本科护生基线资料比较
1.2研究方法
1.2.1对照组 采取常规实习前培训模式，共27学时。前12学时，选取内、外、妇、儿各一个病例(每个案例3学时)，在老师引导下，按照护理程序的步骤进行案例分析；
后15个学时，将已学过的护理操作，根据临床需要进行筛选，以小组(3～4人/组)为单位进行练习(每次课3学时)，期间老师进行指导和点评。考核方案为案例分析(根据案例回答护理问题、护理措施)和护理操作技能考试(根据案例选择操作项目)2个部分。
1.2.2研究组
1.2.2.1培训方案 采用多元化教学方法,训练中提供标准化病人(standardized patients，SP)，通过设定临床情景，进行角色扮演，让学生将理论知识应用于实际中，有利于培养学生临床思维、处理临床问题的意义建构。护理程序是是护士运用评判性思维，挖掘自身创造力的一种解决问题的科学工作方法[7]，因此研究组实施以护理程序为基本框架，以患者从入院到出院为主线，以OSCE为基本模式，将实习内容进行整合，形成培训方案。共27学时，由7个站点组成，以小组为单位(3～4人/组)，在护理实训中心模拟病房进行。具体培训方案见表2。
表2 基于OSCE模式的本科护生实习前培训方案(共27学时)
1.2.2.2考核方案 为基于案例的简化式OSCE考核，共分为3站。(1)健康评估站：应用SP患者进行护理问诊及体格检查包含护患沟通，时间为15 min，共计50分，2人一组，可以相互补充。(2)案例分析站：根据评估内容列出主要的护理诊断、计划及护理措施，时间为10 min，共计20分，2人一组。(3)护理技能操作站：根据案例进行护理操作并对其进行健康教育，时间为15 min，共计30分，单人操作。
1.3评价指标
1.3.1课程评价问卷(course valuing inventory,CVI) 于培训结束后采用CVI对2组本科护生进行测量。CVI是从人文主义教育哲学理念出发，用来测量某一课程的价值和意义，以及该课程对学习者自我认知的影响。该问卷包含36个条目，分为课程价值、内容学习、个人学习、行为学习4个维度,每个维度9条目。采用4级评分制，“1=完全不赞同、2=不赞同、3=赞同、4=非常赞同”，其中反向计分条目共14项，每个维度的条目中均包含正向计分和负向计分的条目，总分在9～36分。得分越高课程评价越好。总问卷的Cronbach′s α系数为0.95，各维度的Cronbach′s α系数分别是0.92、0.85、0.83和0.77。该问卷已被国内外学者运用,证明具有良好的信度和效度[8]。本研究共发放问卷308份，回收308份，回收率为100%，有效问卷297份，有效率为96.4%。
1.3.2课程反馈问卷 笔者在文献回顾基础上，针对具体培训效果，自行设计实习前培训课程反馈问卷。问卷共16个条目和1个开放性问题,16个条目是学生的自我评价，按照“完全做到”“大部分做到”“基本做到”“很难做到”“无法做到”依次计5、4、3、2、1分。
1.3.3简化式OSCE考核分析 通过对本次简化式OSCE考核的考试质量进行分析，检验简化式OSCE考核在护生实习前培训中的应用效果。
1.4资料收集与质量控制 问卷在课程结束后，由课题组成员采用统一指导语讲解后发给护生，不记名填写，当场回收。对研究组本科护生进行调查，采取无记名的方式填写，共发放问卷150份，回收150份，回收率为100%，其中有效问卷146份，有效率为97.3%。
2.12组护生培训后CVI得分比较 见表3。
表3 2组护生培训后CVI得分比较[分,M(P25,P75)]
2.2研究组护生培训反馈调查问卷自我评价部分结果和开放性问题总结，见表4和表5。
表4 研究组护生培训反馈调查问卷自我评价部分结果(n=146)
表5 开放性问题的回答总结
2.3简化式OSCE考核成绩
2.3.1总成绩分析 此次研究组简化式OSCE考核总成绩得分为68.00～93.80分，平均分为(81.96±5.61)分，对考试成绩进行正态S-W检验，P>0.05，结果表明学生总成绩服从正态分布；
平均成绩的偏度系数为-0.078，提示平均成绩分布略偏向成绩较高的一边；
平均成绩的峰度系数为-0.67，提示护生的成绩相对分散，相差较大;本次考试的Cronbach′s α为0.66。
2.3.2各站点难度及区分度分析 见表6。
表6 简化式OSCE考核成绩 (n=150)
3.1基于OSCE模式的实习前培训课程设置基本合理 本研究采用的CVI中，课程价值维度是评估学习者对于课程的整体反应，内容学习维度主要评估学习者对教学过程信息的理解程度，个人学习主要评估学习者在课程中自我角色的感知认同以及自我成长的体验程度，行为学习主要包括一系列技能的提高[8]。表3显示，研究组护生对于实习前培训的CVI考核在课程价值、内容学习、个人学习、行为学习4个维度的得分均高于对照(P<0.05)组。由此可见，新的培训方案不仅在内容上被护生更加认可，而且更能强化护生的职业认同感以及对即将到来的角色转换的认可；
同时，更能够提高护生的一系列临床技能。除此之外，表4显示，>50%的学生认为通过本课程学习，提高了自身临床综合能力如评估能力、临床思维能力、激发了练习的兴趣、培养了团队的协作能力。因此，基于OSCE模式的实习前培训基本上达到了提高护生临床综合能力的目的。
3.2基于OSCE模式的实习前培训内容设置与临床紧密相连，能够满足本科护生实习需要 本课程基于临床案例，以从入院到出院为主线，应用护理程序对其进行整体化护理，培训内容与临床实践紧密相贴。(1)在病史采集、护理查体2个站点中应用SP：在培训中，由护生对SP进行问诊和查体，实现了护生与SP的互动，且通过设置不同的情景，SP会给护生制造“麻烦”，从而培养护生的临床应变力和解决问题的能力；
同时，也增强了护生的职业认同感和职业价值感，有利于护生从学生到护士的角色转变。(2)在临床案例应用主题中，让学生置身于模拟病房的场景和临床病例的情境：以学生为中心，通过小组讨论的方法，以护理程序为主线，让学生找出护理问题、确定护理诊断、制订护理计划；
不仅锻炼了护生的临床思维能力，而且通过角色扮演的形式有目的进行各项护理操作训练，充分调动了护生的积极性，有利于激发护生的自主学习；
此外，合作学习也有利于提高学习的效率、培养团队合作能力。
3.3简化式OSCE考核适用于本科护生实习前护理培训 目前，在护理领域，针对技能培训的考核模式中发展比较完善的是以护理程序为引导、以一个病例为线索的OSCE模式，其目的是促进对患者的整体护理[9]。研究者普遍认为站点数少可设置 2～5 个，多可达 20 个以上[10]，站点根据考核任务的不同，设计较为灵活。本研究采用了简化的OSCE方法,即共设3站：健康评估站、案例分析站及护理技能操作站。本次考试总成绩服从正态分布，难度在0.76～0.88，平均难度为0.82，难度中等。区分度在0.22～0.31，平均区分度为0.26，平均区分度良好[11]。本次考核Cronbach′s α为0.66,内部一致性为较好，这可能与设置的站点较少有关，今后应根据实际需求，适当增加站点，进一步提高考试的效度。
3.4不足之处 基于OSCE模式的实习前培训课程还在不断探索中，由于时间、条件的限制，还有许多不足之处，如表5所示，针对护生提出的课时不足、增加操作示范等，后续研究将针对不同实操内容，采取线上和线下相结合、提供标准视频的教学方式进行改进。课堂及考核中的案例不够丰富，与首次采取本培训方式有关，今后会逐步积累案例，形成案例题库。由于首次采取简化的OSCE考核，部分护生适应性差，今后将更加注重完善对护生考前的培训。
综上所述，本研究通过实践表明，基于OSCE模式的实习前培训在整体价值、培训内容、学生的自我成长、技能训练等方面均得到了更大程度的认可，有利于护生更好地适应实习生活，实现由在校学生到实习护生角色的转变，为完善实习前培训教学体系提供了良好的理论和实践依据，值得推广。
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