1153例产后早期盆底表面肌电检测结果分析
李爱玲,丁匀浚毓,陈 欢,王小钰,陈 洁,陈丽平*
(1.南通大学第二附属医院,江苏 南通226000;2.盐城市大丰人民医院,江苏 盐城224100)
盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆底支持结构损伤和功能障碍而造成的疾病，主要表现为盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、粪失禁、盆底筋膜疼痛及性功能障碍。PFD目前已成为影响女性生活质量的5 种最常见慢性病之一[1]，是一个十分重要的公共卫生问题。多项研究显示[1-4]妊娠和分娩是PFD的重要危险因素。妊娠和分娩过程造成盆底组织损伤，其早期表现为肌电信号异常[2,5]。若损伤持续存在，超出细胞代偿能力，则会相继出现组织生物力学及盆腹动力学变化，最终引起盆底解剖结构病变及功能障碍[2,5]。因此，盆底表面肌电(sEMG)检测是有助于早期诊断PFD的重要方法[6]。我们对1153例产妇的盆底表面肌电检测结果进行了统计与分析，以期为我国盆底疾病大数据平台的建立提供参考，促进各级盆底中心电生理指标参考值和PFD早期诊断标准的统一，为女性PFD的三级预防提供临床依据。
1.1 研究对象
收集2020年01月至2021年02月在南通大学第二附属医院或盐城市大丰人民医院产后门诊行盆底表面肌电检测的妇女1153例。纳入标准：(1)足月分娩单胎活产新生儿；
(2)育龄期女性；
(3)产后6-8周行盆底肌电检测；
(4)无智力低下、听力障碍，能听懂指令。排除标准：(1)泌尿生殖道感染；
(2)有不规则阴道流血；
(3)合并严重内外科疾病或合并长期咳嗽、便秘等腹压增加的情况；
(4)有剖宫产以外的盆腔手术史；
(5)多产次分娩方式不一致者。对以上产妇住院分娩时的检查资料、住院信息及分娩记录进行回顾性分析，回顾方法主要为查阅病历，对部分信息不完善者电话回访进一步补充完善相关信息。
1.2 盆底表面肌电检测方法及评估标准
本研究采用麦澜德盆底表面肌电分析仪器测量盆底表面肌电值。产妇排空膀胱，全身放松，取截石位缓慢置入阴道电极，嘱其按照程序指令完成盆底肌收缩及放松动作，避免使用腹肌。通过阴道电极采集并测量盆底肌群收缩和放松时的肌电信号(Glazer评估)[7]。sEMG结果分为前静息阶段、快肌阶段、慢肌阶段、后静息阶段。前、后静息阶段：以“平均值”表示静态盆底肌张力，<4 μV为正常；
以“变异性”表示肌肉稳定性，<0.2为正常。快肌阶段：以“最大值”(5次快速收缩的平均值)表示Ⅱ类肌的收缩力度，>40 μV为正常；
以“上升时间”表示肌纤维募集能力，以“恢复时间”表示去募集能力，<0.5 s为正常。慢肌阶段：以“平均值”(5次持续收缩10 s和放松10 s的平均值)表示I类肌的收缩力度，>35 μV为正常；
以“变异性”表示I类肌的稳定性，<0.2为正常。
1.3 分组
依据妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)诊断标准[8]，分为血糖正常组和GDM组；
依据产前血脂情况分为血脂正常组和高脂血症组。将空腹静脉血浆指标达到以下任意一项定义为孕期高脂血症[9-10]：总胆固醇(total cholesterol，TC)>7.73 mmol/L、甘油三酯(tri-glyceride，TG)>4.31 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)>4.76 mmol/L。依据产妇分娩前的体质量指数(BMI)分为肥胖组(≥28 kg/m2)和非肥胖组(<28 kg/m2)。
2.1 一般情况
1153例研究对象的平均年龄(28.34±4.10)岁，产前平均BMI(28.56±3.67)kg/m2，新生儿平均出生体重(3419.27±432.68)g，初产妇729例(63.23%)，经产妇424例(36.77%)，剖宫产者537例(46.57%)，阴道分娩者616例(53.43%)，妊娠期糖尿病者374例(32.44%)，高脂血症者414例(35.91%)，肥胖患者592例(51.34%)，压力性尿失禁者227例(19.69%)，其次是盆底筋膜疼痛者130例(11.27%)，盆腔脏器脱垂患者87例(7.55%)。
2.2 4大阶段盆底表面肌电检测结果
前静息阶段：平均值为(8.89±5.16) μV，变异性为(0.19±0.27)；
快肌阶段：最大值为(42.06±19.09) μV，上升时间(0.62±0.28) s，恢复时间(0.90±0.53) s；
慢肌阶段：平均值为(30.07±14.49) μV，变异性(0.22±0.17)；
后静息阶段：平均值为(9.16±6.13) μV，变异性(0.19±0.16)。4大阶段均正常者仅12例(1.04%)，异常者有1141例(98.96%)。4大阶段的异常率从高到低依次为：快肌阶段(95.92%)、后静息阶段(91.67%)、前静息阶段(88.38%)、慢肌阶段(65.65%)，见表1。
表1 4大阶段盆底表面肌电检测异常率(n=1153)
2.3 各阶段盆底表面肌电检测异常率
前、后静息阶段：均以平均值异常为主，前静息阶段平均值异常率为83.61%，后静息阶段为85.17%。快肌阶段：恢复时间异常最高，占86.47%，上升时间异常率为62.36%，最大值异常率为50.04%。慢肌阶段：以平均值异常为主，占69.73%，变异性异常率为47.79%，见表2。
表2 各阶段盆底表面肌电检测异常率(n=1153)
2.4 各相关因素对产后早期盆底肌电值的影响
血糖、血脂、BMI对盆底功能的影响见表3。血糖正常组的慢肌平均值显著高于妊娠期糖尿病组(P<0.05)，慢肌变异性及后静息阶段变异性低于妊娠期糖尿病组，前、后静息阶段平均值高于妊娠期糖尿病组。肥胖组的前静息及后静息阶段平均值、快肌最大值、慢肌平均值均高于非肥胖组。
表3 各相关因素对产后早期盆底肌电值的影响
盆底肌是封闭骨盆底的一群肌肉，将耻骨、尾椎等连接在一起，形成一个“吊床”，将盆腹腔内的脏器维持在正常位置，从而保证其功能。妊娠和分娩过程造成盆底肌功能紊乱[11-12]，而肌肉受损的早期表现为肌电信号异常[4]。盆底表面肌电分析仪可通过阴道电极捕捉肌群收缩和放松时的肌电信号，描记盆底sEMG，具有客观、无创、简单易行的特点，目前已成为临床上检测盆底肌功能最常用的方法[13]。中华医学会盆底学组推荐无禁忌症的产妇在产后早期常规进行盆底sEMG检测[2]。
盆底表面肌电检测结果是肌肉微弱电信号的集合。肌电位与参加肌肉收缩的肌纤维数量呈正比[14]。与肌肉的解剖结构、肌纤维种类、功能状态、放电频率、肌纤维收缩时的同步化程度及募集模式等亦有关[11]。这正是盆底sEMG分为4大阶段以及每个阶段都有不同指标的原理所在。盆底肌可分为浅层肌与深层肌。浅层肌大多为Ⅱ类肌纤维，因具有收缩快、产生张力高的特点，故又称为“快肌”。深层肌大多为I类肌纤维，因具有收缩慢、产生张力低、持续时间长的特点，故又称为“慢肌”。研究显示[15]压力性尿失禁、粪失禁主要与快肌异常有关，盆腔脏器脱垂主要与慢肌异常有关，慢性盆腔痛、性交痛与静息阶段异常有关。本研究中，快肌阶段异常率最高，静息阶段次之，慢肌阶段异常率最低。这与本研究资料的临床表现是相一致的：压力性尿失禁发生率最高，其次是盆底筋膜疼痛，盆腔脏器脱垂的发生率最低。这提示盆底sEMG是可以早期发现并预测盆底功能障碍性疾病的具体类型。
本研究盆底sEMG结果中约一半以上的患者有快肌或慢肌的肌电位下降，提示产后患者的肌纤维收缩力减弱；
60%以上患者快肌上升时间或恢复时间延长，提示肌肉募集、去募集能力下降；
80%以上患者有静息阶段肌电位升高，提示静态盆底肌张力升高、肌肉运动不协调或过度活动。这与胡清[16]、陶波[17]等人开展的关于产后早期盆底肌电值变化研究结果一致。考虑主要原因为妊娠和分娩过程使盆底肌受到过度牵拉，肌细胞受损，能够参与收缩运动的肌纤维不仅数量减少，而且放电频率减慢、肌纤维收缩或舒张的同步程度减低，最终使肌电位峰值、速度值均下降，而静息电位上升。
有研究[12，18-19]指出盆底肌力下降可能与血糖、血脂升高有关，因为高血糖、高血脂可引起盆底肌的细胞外基质发生变化，进而影响细胞代谢，损伤细胞功能。本研究显示妊娠期糖尿病可能会引起慢肌肌力及肌纤维稳定性下降，而高脂血症对盆底肌电检测各个指标均无明显影响。这可能与产妇分娩后血脂水平可在较短时间内恢复正常而血糖需要较长时间恢复有关。目前BMI与PFD的关系仍存在争议。Giri A等人[20]研究发现，与正常BMI女性相比，超重和肥胖女性发生PFD风险升高。但亦有研究发现[21]BMI增加是产后盆腔脏器脱垂的保护性因素。因此，本研究依据BMI进行了分组。结果显示产后6-8周，肥胖组的静息阶段肌张力、快肌及慢肌的收缩力均高于非肥胖组。BMI增加可能是产后早期盆底肌收缩力的保护因素，然而对于盆底功能的远期影响如何，还需进一步探索。
盆底表面肌电检测有助于早期发现盆底组织损伤，帮助医师判断以后可能发生PFD的类型，制定个体化康复方案。然而目前我国各级盆底中心设备的多样化导致了盆底电生理指标正常值范围难以统一[2]。例如，本研究中快肌最大值以大于40μV为正常[7]，而苏园园等研究认为盆底肌最大肌电位以大于20 μV为正常[14]。因此，通过大数据平台收集并整理各级盆底中心的数据，经过科学分析，明确危险因素与保护因素，制定出中国女性盆底表面肌电检测正常值范围和和疾病早期诊断标准是十分必要的，这将大大推进PFD的防治关口前移，促进中国女性盆底康复事业的发展。
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