老年髋关节置换术患者居家护理的研究进展
韩吉淑，郭杨，申香淑，玄银河，朴银花，安凤英，权海善，马龙
人口老龄化已成为全球各国所面临的重要社会问题，据报道到2030年全世界≥65岁的人数占比将达到12%，按照此趋势到2050年该占比将增加至16%[1]。根据我国的人口调查数据指出，2019年≥65岁的人口在1.6亿人以上，未来我国将长期处于老龄化社会人口结构当中[2]。由于老年人口的占比不断增加，因骨质疏松、意外跌倒等导致的髋部骨折患者数量也随之激增，数据表明全球发生髋部骨折的患者数每10年上升25%[3]。我国65岁以上的骨折患者中髋部骨折占比23.79%，预计未来10年中我国将有7%的老年人会发生髋部骨折[4]。目前对于髋部骨折的主要外科治疗手段是全髋关节置换术(total hip replacement，THR)，该方法可以有效改善原有的临床症状，恢复患者的肢体功能[5]。由于该手术的完全康复时间一般需要6～12个月，因此患者出院后的居家护理与住院期间的围手术期的护理同等重要[6]。如何提高该类患者的居家护理效果成为近些年来相关领域学者所关注的重点。因此本文对近些年国内外在老年髋关节置换术患者居家护理领域中的相关研究进行整理和归纳，现总结如下。
居家护理这一概念最早起源于美国，1973年该内容被加入进美国的医院评定项目当中，此后在欧美各国得到广泛运用[7]。它是指对有医疗性护理需要的患者及家庭提供专业的健康照顾和护理服务，以达到促进康复、预防疾病的目的[8]。居家护理的服务对象包括出院后的患者、家属、主要照护者以及社区等等，它的实施过程主要包含两个阶段，一阶段为出院准备服务，主要是在患者入院时护理人员对其进行健康宣教、制定长期的照护计划，同时建立信息管理档案；
二阶段为出院后的延伸服务，指患者出院后责任护士与社区护士根据健康档案定期进行疾病康复指导和后续跟踪服务等等[9]。
2.1 文化程度和社会支持水平 有研究[10]表明患者的文化程度与居家护理需求程度成反比，主要原因在于文化程度高的患者自主学习能力以及对相关知识的理解能力较高，自身能够较好地掌握疾病康复的相关技能，因此对于居家护理需求较低。同样社会支持水平越低的患者居家护理需求越大，师英梅等[11]学者的研究表明较好的社会支持能够帮助患者解决康复过程中所遇到的困难，并且提高康复期间疾病管理的科学性和治疗依从性。
2.2 术后时间和并发症的发生 相关学者的研究[12]表明术后时间越短其护理需求越大，在术后初期由于人工关节结构并不完全稳定，患者在日常活动中自理能力较弱，因此需求较高。而当患者术后出现假体松动、感染、关节脱位等并发症时将延长康复时间，甚至影响预后结果，此时的护理需求水平明显增加[13]。
2.3 生活自理能力 根据国外学者[14]研究指出生活自理能力越低，患者的自我管理能力越差，特别是独居的老年患者，由于缺少日常的提醒和照顾，容易影响疾病的康复时间，甚至导致病情恶化；
另外生活自理能力的强弱可直接影响自身疾病的严重程度，故生活自理能力越低患者的居家护理需求越高[15]。
居家护理在欧美等发达国家应用较早，在不断改进和探索过程中已形成较为成熟的护理模式。早期患者手术出院后多数直接前往专门的术后康复机构进行后续的功能恢复，而在近些年相关学者从康复效果、经济利益和康复时间等方面进行研究，结果表明患者采取居家康复的选择是可行的。例如Salpakoski A等学者[16]的随机分组研究表明居家康复组与康复机构组的康复效果大致相同，同时在经济花费方面前者具有明显优势。目前在美国，髋关节置换术后患者居家护理方法主要以个体化居家康复模式为主，参与者包含住院医师和护士、社区医院的康复师和护士、患者及其家属等，主要的康复计划由社区的康复师和护理人员进行制定和实施，根据患者情况定期上门指导和评估康复效果，由于该模式可以让患者在出院后直至完全康复期间始终得到科学的康复指导，因此患者及家属的治疗依从性较高，康复效果较好[17]。在居家护理的实施内容方面国外学者也进行了大量的研究，例如引导式护理(guided care，GC)、老年医疗资源模式(geriatric resources for assessment and care of elders，GRACE)等，前者主要通过多种方法使患者在降低医疗成本的基础上，对疾病的治疗和感知等方面有所提高，以达到促进疾病康复的作用；
而后者主要侧重对于老年人要提高医疗服务质量，减少医疗资源的浪费[18-19]。除此之外澳大利亚和加拿大的学者运用医护联合的方式对出院患者进行家庭随访，以提高治疗依从性[20]；
日本通过设立社区护理中心对出院患者进行居家康复服务[21]；
荷兰为出院患者提供与其疾病相对应的居家康复指导手册等等[22]。这些居家护理措施为出院后的患者在疾病康复方面提供了较为科学、有效的支持。
在我国，居家护理在近几年才兴起，目前还处于起步阶段。对于髋关节置换术的患者医疗机构主要侧重点在手术完成程度和术后短期内的快速康复方面，而在出院后多数患者以居家康复为主，由配偶、子女或亲属等进行日常照料和康复锻炼，这一模式常导致患者的居家康复训练依从性较差，难以达到理想效果[23]。董芳辉等[24]学者对于髋关节置换术后1个月的患者进行访谈，通过想象学研究方法，结果显示多数患者对于术后康复锻炼的专业知识掌握不足，害怕锻炼时的疼痛感；
同时居家康复过程中也缺少专业人员的指导，由于术后康复时间较长、害怕跌倒等因素，患者及其照顾者对康复锻炼的参与热情逐渐降低；
也有患者担心康复锻炼时自身的耐受能力不足，患病对家庭产生的愧疚感，加之部分患者缺乏家庭和社会上的支持，而导致不愿进行康复锻炼。另外通过其他学者[25]对于老年髋关节置换术患者的调查问卷结果表明，患者术后3个月的负性情绪与其肢体康复情况和自理能力成反比，患者的情绪越低，躯体自理能力评分就越少。而周窈学者[26]的研究表明居家康复的患者及家属对于医院和社区医疗机构专业人员的帮助需求程度较高；
这与张燕等学者[27]的质性调查研究结果相一致。提示一方面患者居家护理的康复效果不理想，另一方面患者及其家属对于专业医务人员的需求意愿较高。针对当前老年髋关节置换术患者的居家护理现状，国内相关研究者近些年进行了诸多探索和研究。其中医院- 社区多学科团队的居家护理模式在术后并发症的预防、康复时间及康复效果方面均有明显优势[28]。另外集束化的居家护理模式同样也取得显著效果[29]。张松勤学者[30]在常规住院护理模式的基础上实施家庭护理模式，医务人员定期前往患者家中进行访视和指导，患者的康复效果较原有护理模式有所提升。邢曙等学者[31]针对老年髋关节术后患者设计出一套家居音乐运动操，同时配合视频、健康指导手册等手段，实施后患者的肢体功能恢复情况、生活质量评分结果明显提升。也有其他学者[32]将中医相关理论融入到居家护理的内容当中同样取得明显效果。
随着老年髋关节置换术患者数量的不断增多，相关的医疗护理服务需求也在不断加大。目前我国医疗行业对该类患者的重点主要关注在手术过程及术后短期内的快速康复理念上，对于患者的居家护理服务方面正处于初步探索阶段，所采用的护理模式在实施过程中取得了一些效果，但同时也存在改进之处，例如研究者的护理干预对象多数只有患者自身，缺少对患者整个家庭的干预措施，而家庭是患者心理、经济和日常照料的重要支柱，在患者的居家康复过程中发挥着举足轻重的作用，因此今后相关研究者可以针对这一问题进行细致的研究。另外选择的研究对象多数是在城市居住的人群，对于广大农村患者的研究较少，由于农村居住环境、交通情况等的特殊因素，采取更加符合的居家护理服务措施，将成为我国护理行业所要面临的重要问题之一。目前相关研究者的干预措施内容和形式较为单一，今后的研究可以借鉴多学科协作、网络信息化等方式，使老年髋关节置换术患者的居家康复效果更加科学有效。
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