基于时机理论的健康教育模式在经皮冠状动脉介入术患者中的应用
陈春燕，陈 娟，王 茵
(吴川市人民医院，广东 吴川 524500)
急性心肌梗死(AMI)是由于冠状动脉对心肌的供血中断而导致的心肌急性、持续性缺血缺氧而引起的心肌坏死，该疾病具有急性发作、病情变化快、病死率高、预后不良等特点。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为急性心肌梗死患者治疗的首选方法，能够改善患者心功能，提高生活质量。但由于民众普遍对PCI认知不足，受AMI疾病影响，患者易产生紧张、焦虑、痛苦等心理。院内常规护理内容仅包含PCI前后健康宣教以及一般生命体征监测等，常规的宣教内容过于单一，且无针对性，使患者遵医服药行为的依从性不高[1]。对此，需要寻求一种具有针对性的教育方法来提高心理素质，配合治疗，缩短抢救时间，提高急救率，很有必要。时机理论(TIR)是由 Cameron 学者于 2007 年提出，该理论将疾病过程分为诊断期、稳定期、准备期、调整期和适应期5个阶段[2-3]。本院尝试将时机理论应用于PCI的健康教育中，为患者及照顾者提供持续动态的宣教干预，在疾病治疗的不同阶段满足患者不同的需求，通过干预策略以提高患者认知、减轻心理压力，并提高患者的依从性及生活质量，经过一年时间的运行取得较好效果。
1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会同意，所选的研究对象均为PCI患者，并与患者签署同意书。纳入标准：确诊为冠心病、具有一定的理解能力、自愿参加本研究的患者。排除标准：合并冠心病以外的心脏病、有精神疾病、伴有肝肾功能不全等严重疾病的患者。将2021年6月1日～2022年2月20日广东省吴川市人民医院心内科住院的经皮冠状动脉介入术患者66例选作研究对象，其中男42例，女24例，年龄42～83岁，平均(68.15±2.03)岁，术中放置支架1～6个、数量不等。采用随机数字表的方法将研究对象分为观察组和对照组，每组33例。两组患者性别、年龄、教育程度、放置支架数量等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组患者的一般情况比较
1.2护理方法
1.2.1对照组给予常规的护理教育模式：入院宣教、冠心病的基本知识包括冠心病主要症状、疾病的进程、发病因素以及治疗措施等，讲解PCI的适应证、术前的注意事项以及术后的自我管理各方面的知识。出院时做好宣教和发放健康指导手册，嘱咐按时复查、微信交流及电话随访等。
1.2.2观察组在对照组的基础上实施基于TIR的健康教育模式：在科内成立护理教育小组，先对小组内成员进行科研理论培训，讲解TIR的实施策略与意义，帮助全体成员充分了解TIR的理念和5个阶段(诊断期、治疗期、出院准备期、调整期和适应期)的干预措施，按不同阶段提供持续动态的护理教育。干预策略见表2。
表2 PCI患者TIR下的5个阶段健康教育干预策略图
1.3评价工具
1.3.1症状自评量表(SCL-90)[4]采用此表测量患者的心理健康程度，经过国外研究检验具有良好的效度，Cronbach α系数为0.954。此表内容包括90个条目10个维度：躯体化(12个条目)、强迫症状(10个条目)、人际关系敏感(9个条目)、抑郁(13个条目)、焦虑(10个条目)、敌对(6个条目)、恐怖(7个条目)、偏执(6个条目)、精神病性(10个条目)、其他(7个条目)。采用1～5级评分法，1分=从无，2分=很轻，3分=中等，4分=偏重，5分=严重。得分越低说明患者的心理健康程度越好。
1.3.2依从性量表:请教心内科专家，参考相关文献[5-6]自行设计了“PCI患者依从性评价表”对患者的治疗依从性进行评价。表内包括遵嘱服药(5条)、定时复查(5条)、清淡饮食(5条)、康复运动(5条)、悠闲生活(5条)，5个维度共25个条目。采用1～4分的计分方法，患者对各条目逐一选择，选项分别计1、2、3、4分，25个条目累计分值。总分25～100分，分值越高，表示治疗依从性越高。本次调查前选取20 例患者预试验，显示该量表Cronbach α系数为0.88，重测信度系数为0.78。
1.3.3生活质量量表(SF-36QOL)[7]：此表由美国医学研究所研制，包括心理健康、躯体角色、情绪角色、社会功能、躯体功能、疼痛、活力和总健康等8个维度，有36个项目，得分0～100分，根据得分的高低将生活质量分为3个档：低(<70分)、中(70～80分)、高(>80分)。
2.1心理健康水平比较：观察组症状自评得分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 两组SCL-90总分及各因子评分比较分，n=33)
2.2治疗依从性比较：观察组患者的依从性总分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。
表4 两组依从性总分及各维度得分比较分，n=33)
2.3生活质量比较：观察组生活质量8个维度的得分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。
表5 两组生活质量总健康及各维度得分比较分，n=33)
3.1基于TIR的健康教育可有效地减轻PCI患者的心理健康水平：AMI是威胁人类健康主要疾病之一，当患者被确诊为AMI后,心理压力会明显增加。研究相关报道[8]，医院治疗期间约67%的AMI患者存在情绪障碍，焦虑约42%，抑郁约29%。在临床护理中发现AMI均为急性发病，患者突然从一个健康者变成病人，强烈的恐惧、焦虑令患者感到绝望，因此护理人员应与患者沟通，保持良好心态，乐观面对疾病。基于时机理论的健康教育，将患者治疗过程分为五个阶段，在患者“诊断期”了解患者的心理状态和生理状况，利用手册和图片给患者及家属详细介绍和宣教，患者对于紧急治疗和不确定的预后会造成患者信心不足，总觉得没有希望了，有的甚至不同意放置支架或放弃治疗。本课题首先与患者及家属建立信赖关系，劝导患者要配合医师开展紧急诊断与抢救治疗，并主动积极告知患者PCI的必要性以及相关预后；
在患者“治疗期”，通过图片、视频等教育工具形象生动地解说，告知PCI手术的配合方法，术后需要大量饮水以减少肾功能的损坏，卧床24 h以减少动脉冲刺点出血，保持情绪的稳定以减少心肌的耗氧，在饮食上要给予低盐低脂，不宜过饱，避免进食过多而增加心脏负担，还需要强制戒烟。在患者“出院准备期”，发放出院知识须知和随访卡，教会患者日常生活知识如洗澡、运动、性生活等，告知饮食原则要营养均衡、易消化，讲究悠闲自在，安全过渡回归家庭。在“调整期”“适应期”，让患者及家属加入微信工作群，了解患者出院后的起居环境、家庭功能和就医条件等，按时服药和复查，定时召开联谊会，组织康复患者参加专题会议，相互分享经验，同伴内学习和交流，建立轻松的生活方式。TIR在心脏病病人中的应用有成功的报道[9-11]，本研究应用这一较为先进的护理理念，在5个时期制订不同的干预策略，动态满足需求，在护理实践中产生了预期的结果，既满足PCI患者疾病知识需求，又能将紧急介入手术、规范用药、治疗跟进、饮食保健等宣教内容一一传授给患者，减轻心理感受负担，保存良好心态接受治疗。本研究说明基于TIR的健康教育模式可有效地提高经皮冠状动脉介入术患者的心理素质。
3.2基于TIR的健康教育可提高患者的治疗依从性，提高其生活质量：AMI起病急、死亡率高，紧急开通冠脉血管是AMI患者急救的关键，时间就是心肌、时间就是生命。为了缩短抢救时间，提高急救效率，在 “诊断期”与患者直面沟通，引导患者配合各项抢救措施。但PCI手术的成功并不意味着治疗的结束，术后还需要定期坚持长时间服药，因此在患者“出院准备期”评估患者自身状况、疾病知识、出院后应对能力以及患者的出院准备度，为患者实施针对性、个体有效的护理，养成良好的生活方式，勿因紧张的节奏、睡眠的不足、饮食的不节等原因造成机体内环境失衡而诱发心肌梗死。在“调整期”“适应期”，教会患者及照护者相关的专业知识，安排返回家庭后的饮食、运动、康复锻炼计划。按时服药，药物治疗是二级预防的重要措施，患者支架术后的远期效果与患者的依从性密切相关，鼓励患者建立更好的遵医行为，预防和减少并发症。通过TIR教育方式，将规范用药、治疗跟进、饮食保健等知识传授给患者，重点强调PCI手术的二级预防规范用药，告知患者或家属在小册上记录每次服药情况。本研究的干预策略是通过面对面交谈、发放的健康教育处方和《出院知识须知》等教育资料，还在治疗操作中穿插着康复知识、安全知识等宣教，满足不同时期患者的需求，拉近了护患距离，激发患者自觉遵从医嘱。TIR实现了医疗-社区-家庭的“无缝式分离协作”模式[12]，可引导患者积极按照医嘱的要求执行，治疗依从性得到有效提高，自我调节心理，正确缓解不良情绪及各种压力，提升治疗的信心。本研究说明基于TIR的健康教育可提高患者的治疗依从性，提高其生活质量。
综上所述，基于TIR的健康教育模式可有效提高经皮冠状动脉介入术患者的心理健康水平，可提高患者的治疗依从性，提高其生活质量，此健康教育模式值得临床借鉴。
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