认知行为疗法预防老年髋部骨折术后患者认知功能障碍的Meta分析
肖煌怡 袁建坤 严梓予 王峻
作者单位：1.云南中医药大学护理学院 650500 2.云南大学附属医院 骨与创伤外科 650021
认知行为疗法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)起源于20世纪50年代末60年代初，由A.T.Beck教授提出，目前广泛应用于心理咨询与临床治疗等领域。认知功能障碍是老年髋部骨折术后常见的伴随症状，老年人随着年龄的增长，认知功能逐渐降低，加上手术的应激反应，导致更容易演变为痴呆[1]。因此，老年髋部骨折患者术后若并发认知功能障碍将影响患者的正常生活，延长住院时间，加重家庭照顾者和经济的负担。研究表明[2]，对轻度认知功能障碍患者进行有效的认知训练，是改善其生活质量非常关键的方法之一。然而，对于认知行为疗法在老年髋部骨折的护理干预措施尚未有明确的步骤以及在这个方面尚未有相关的Meta分析或系统评价的文章发表。鉴于此，本研究采用Meta分析的方法，探讨认知行为疗法在预防老年髋部骨折术后患者的认知功能障碍应用的效果，以期为老年髋部骨折术后发生认知功能障碍患者的临床预防和康复提供循证依据和参考。
1.1 研究资料
1.1.1 文献纳入标准：①研究对象为老年髋部骨折患者，年龄≥60岁，性别不限。②干预措施为：干预组采取认知行为疗法或正念认知行为疗法，对照组采取常规护理。③研究设计类型为随机对照试验。④结局指标：评价术后认知功能，采用简易智能量表(MMSE)、正念注意觉知量表(MAAS)评价术后认知功能障碍的发生情况。⑥语种为中文和英文。
1.1.2 文献排除标准：①重复发表的文献；
②数据不完整和无法提取的文献；
③仅有摘要而无全文的文献。
1.2 研究方法
1.2.1 文献检索策略：计算机全面检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方医学网和维普数据库。检索时限为从建库截止至2021年11月。中文检索词包括：“认知行为/认知疗法”“老年髋部骨折/髋部骨折/高龄髋部骨折/髋关节骨折/股骨颈骨折/转子间骨折/股骨粗隆间骨折”“认知功能障碍/术后认知障碍”。英文检索主题词包括“cognitive behavioral/cognitive behavioral therapy”“hip fracture in the elderly/hip fracture/trochanteric fractures”“cognitive dysfunctions/postoperative cognitive dysfunctions”。
1.2.2 文献筛选及数据提取：阅读检索文献的题目和摘要，排除明显不相关的文献。对符合纳入标准的文献进行数据提取，提取信息包括作者、发表年份、样本量、人群特征、干预方式、结局指标等。以上步骤由两名评价者独立进行并交叉核对，如遇分歧与第三名研究者讨论解决。
1.2.3 文献质量评估：根据Cochrane风险偏倚评估工具[3]对纳入文献进行方法学质量评价，评价内容主要考虑以下几个方面：随机序列生成、分配隐藏、患者和治疗实施者设盲、结局评估者设盲、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚。评价过程由两名研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧与第三名研究者讨论解决。
1.3 统计学方法 本研究采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行数据分析。数据分析结果分别以术后最后一次MMSE评分和MAAS评分这两项连续型资料的合并效应量MD值为效应指标，并采用95%置信区间(Cl)表示。进行数据合并前进行异质性检验，采用χ2检验判断各研究数据有无异质性，并结合I2评价异质性大小，如果P>0.10且I2≤50%，则认为异质性良好，采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型，同时采用亚组分析和敏感性分析探讨异质性来源和结果的稳定性。
2.1 文献筛选流程及结果 文献检索共获得284篇文献，剔除重复文献56篇，通过阅读标题、摘要排除不相关文献206篇，再阅读全文，排除无法提取全文，以及结局指标无认知功能评估量表的文献13篇，最终纳入符合标准的文献8篇，文献筛选流程，见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献基本信息 纳入8项研究[4～11]，共565例受试者，其中1篇为英文文献[11]，7篇为中文文献[4～10]，文献发表时间为2011—2020年，提取资料主要包括：①纳入研究的基本信息：第一作者、发表时间；
②研究对象基本特征：研究设计类型、样本例数、干预措施、认知功能评估工具；
③结局指标：术后认知功能障碍的发生；
用简易智能量表(MMSE)、正念注意觉知量表(MAAS)，评价两组术后认知功能障碍的发生情况。纳入文献的基本信息见表1。
表1 纳入文献的基本信息
2.3 纳入文献的质量评价 根据入选条件，将检索出的284篇文献进行筛选，按Cochrane评价标准流程步骤对最终入选的8篇文献进行质量评价。在入选的8篇文献中所有研究均提到了随机分组，其中3篇文献提及随机的具体方法；
有3篇文献对于分配隐藏信息并未清晰的介绍。8篇研究中均未提及对纳入研究的患者及干预实施者进行设盲研究；
8篇文献的研究均选择性报告偏倚风险为低风险，有6篇文献其他风险为低风险，两篇为不清楚。关于入选文献的偏倚风险评估，见表2、图2。
图2 纳入文献偏倚风险图
2.4 Meta分析简易智能量表(MMSE) 在本次研究入选的文献中，共6篇[5～9，11]文献报告了MMSE量表的数据结果。异质性检验结果提示各研究间存在异质性(P=0.004,I2=71%),故采用随机效应模型进行Meta分析(图3)。从研究收集的数据结果来看，认知行为疗法在髋部骨折术后患者的简易智能量表评分(MMSE)结果明显优于常规护理组，差异有统计学意义[MD=2.42,95%CI(1.58～3.26),P<0.01]。
图3 简易智能量表Meta分析
2.4.1 亚组分析：纳入研究的简易智能量表(MMSE)存在异质性，根据纳入研究的MMSE评分量表，从2个方面(受试者平均年龄、评分时间)探讨认知行为疗法与术后认知功能障碍发生的风险关系。亚组分析结果表明，受试者的平均年龄，以及术后第3天评分的异质性较大，是影响整个MAAS评分异质性较大的来源。如表3。
表3 基于MMSE评分量表的亚组分析
2.4.2 敏感性分析：由MMSE评分判定认知功能情况的文献共纳入了6项RCT，均报告了认知行为疗法对老年髋部骨折患者认知功能的影响，异质性分析显示各项研究之间存在高度异质性(P=0.004,I2=71%)，故对纳入的研究逐一剔除纳入的单个研究进行敏感性分析，发现Cheng CM[11]和张丽娟[7]是异质性的主要来源，剔除这两项研究后，各研究间不存在异质性(P=0.71,I2=0%)，采用固定效应模型，结果显示，认知行为疗法组和对照组相比，两组的治疗效果具有统计学差异(MD=1.74,95%CI(1.11～2.38),P<0.01)，见下图4。
图4 基于MMSE评分量表的敏感性分析
2.5 Meta分析正念注意觉知量表(MAAS) 在纳入的研究中，共2篇[4，10]文献报告了MAAS量表的数据结果。异质性检验结果提示各研究间无明显异质性(P=0.56,I2=0%),故采用固定效应模型进行Meta分析(图5),认知行为疗法预防髋部骨折术后患者的正念注意觉知量表(MAAS)结果明显优于常规护理组，差异有统计学意义[MD=3.41,95%CI(1.97,4.85),P<0.01]。
图5 正念注意觉知量表Meta分析
2.6 发表偏倚 由于纳入研究数量较少，不推荐做漏斗图，故未分析发表偏倚。
3.1 纳入研究的方法学质量 本研究共纳入了8篇文献，其中7篇为中文，1篇为英文，均报道了随机分组，但其中两篇抽样方式为按照患者入院顺序时间间隔。仅有1篇英文文献报道了单盲法的实施，其余均未报道盲法的实施。8篇文献均报道了患者的年龄、性别、手术方式、麻醉方式等基线具有可比性(P<0.05)。研究所用结局指标丰富，均运用了评价认知功能的量表，除了两篇文献[7，11]只用一个量表进行评定，其余均运用了其他辅助评分量表。纳入文献整体质量中等，部分文献对照组的常规护理措施不明确，建议后续更多研究者在临床开展客观多中心双盲的相关研究。
3.2 认知行为疗法能显著改善老年髋部骨折术后的认知功能障碍 本研究对8篇文献进行数据合并，以期总结关于认知行为疗法预防老年髋部骨折患者术后认知功能疗效的循证医学证据。结果表明，认知行为疗法预防老年髋部骨折患者术后认知功能障碍的MMSE量表评分和MAAS量表评分方面的结果均优于常规护理措施。术后认知功能障碍的发生可能与手术创伤、高龄、酗酒、吸烟等有关，是多种因素综合作用所致[12]。目前，除纳入的8篇文献外，已经有研究者运用认知行为的护理干预做了大量临床试验。唐彬[13]对42例老年髋部骨折患者进行研究，试验得出结论：对老年髋部骨折患者采取针对性的早期认知护理干预可有效减低老年患者术后认知障碍的发生率，并促进其认知功能的恢复。在陈佩珊[14]的随机对照试验中，采取认知护理干预(调节病房环境、家属陪伴、重复提醒、疼痛控制、早期离床活动)，用记忆测试量表(AMT)评估认知功能情况，结果显示在术后认知障碍发生率、持续时间、严重程度方面均优于常规护理组。林燕凤[15]等人对60例行人工髋关节置换术的老年患者入院即实施认知行为疗法，术后2周观察结果显示在认知行为疗法的干预下，患者的认知功能和早期康复情况得到显著改善。
3.3 本研究的局限性及展望 本次Meta分析不足之处：①仅纳入了中英文文献，可能存在由于文献收录不全导致的发表偏倚；
②纳入的研究较少，亚组分析样本量较小；
③大部分研究在实施分配隐藏、盲法等部分报道不明，可能存在一定主观偏倚；
④纳入的研究采用的干预措施包含两种认知行为干预，一种是认知行为疗法，一种是正念认知行为疗法；
⑤纳入研究采用两种不同的认知功能评估工具，2项研究[4,10]采用正念注意觉知量表(MAAS)，6项研究[5～9，11]采用简易智能量表(MMSE)，对结果有一定影响。⑥各文献对术后患者的随访时间不等，造成一定的偏倚。
本研究结果显示对于认知行为疗法可显著改善髋部骨折患者术后认知功能障碍情况，不仅如此，认知行为疗法在临床中还应用于髋关节置换手术后患者的功能训练，并取得明显疗效[16]。更有研究者联合经皮穴位电刺激[17]，对髋部骨折患者术后认知功能障碍的疗效进行试验，结论显示经皮穴位电刺激联合认知行为训练治疗髋部骨折认知功能障碍患者效果明显优于单用认知行为训练。目前，国内外的认知行为疗法大多应用于改善患者焦虑、抑郁、失眠等心理状况，比如张玉杰[18]等对认知行为疗法治疗HIV、AIDS患者抑郁情绪做了国内外的研究进展分析，得出结论：用认知行为疗法能够降低HIV、AID患者的抑郁症发病率。对于老年人这样特殊的群体，引起了更多医疗团队的注意，赵丽丽[19]等人在对老年群体研究中发现，认知行为疗法能够对老年人的睡眠障碍与临终关怀方面有很好的疗效，联合药物的使用还能显著提高老年人睡眠质量。认知行为疗法为医护人员提供了预防术后患者认知功能障碍的便利护理措施，值得临床关注，并大力宣传使用。并且从2004年开始，国外的认知行为治疗专家就已经开始设计认知行为治疗的计算机程序，该程序能够代替治疗师完成治疗，并取得成功[20]。目前，国内于2016年也推出了首个计算机认知行为训练平台，根据平台提供的量表进行自我测试，并能智能化依据测试结果进行相对应的个性化培训，每次培训即真正的认知行为治疗模拟。由此可见，认知行为治疗对于临床辅助治疗有很大的作用，虽然我国相较于国外的认知行为治疗起步晚，但目前逐渐得到了重视，并不断有了创新的发展和应用。例如李晨曦[21]等人应用团队自主研发的计算机认知行为训练系统，对轻度认知功能障碍的老年人做了随机对照试验，研究结果显示，计算机认知行为训练能够显著改善老年人的认知功能。因此，希望在未来的研究中，有更多的研究者能够开展大量的临床试验来确认，探索认知行为疗法的更多功效，并不断开拓创新，研发新的认知行为治疗模式。
本研究是基于随机对照试验研究的Meta分析结果，证据显示：认知行为疗法可改善老年髋部骨折患者术后认知功能情况，并且受试者的年龄越大，术后认知功能障碍的风险越高。但鉴于纳入研究的认知功能评分时间不同，导致了一定的偏倚误差，后续需要大量评分规范、时间标准的临床试验。目前，对于认知行为疗法，临床也没有统一的操作规范，收纳的文献中，对于使用的认知行为疗法也各不相同，大多以一个大的理论框架自行拟定，缺乏科学性和可重复性。因此，希望在今后的研究中，更多研究者能够分析老年患者术后认知功能障碍的影响因素，根据因素特点制定具体的干预内容和流程，并经过本领域专家的评价，最终形成指南,广泛应用于临床实践，从而提高医疗服务效率和质量，促进老年髋部骨折患者的快速康复。
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