外周血CysC及OPG在2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者中的表达及其临床意义*
梁焯辉 赵 凡 刘倩雯
江门市人民医院内分泌科 (广东 江门, 529000)
2型糖尿病患者因长期高糖状态引起胰岛素抵抗，从而导致肝细胞内甘油三酯(TG)沉积和糖原合成异常，进而导致脂质过氧化状态引起氧化应激和炎症反应，参与肝纤维化进展。非酒精性脂肪性肝病是肝细胞脂肪变形积蓄导致，随着病程进展可发展为肝硬化、肝癌，严重威胁患者生命安全[1，2]。因此，寻找一种可及时、有效评估2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病病情程度的指标对早期干预及治疗，改善肝脏不良结局具有重要意义。胱抑素C(CysC)是半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其水平表达与心血管事件和慢性肝病纤维化程度密切相关。骨保护素(OPG)是广泛分布与各组织及器官中的肿瘤坏死因子受体家族成员，在心血管、免疫及肝脂肪变性中发挥重要作用[3]。但二者在2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病病程进展中的相关机制尚不清楚[4，5]。基于此，本研究拟通过检测2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者外周血CysC、OPG水平，探讨其水平表达与2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的关系，旨在为临床合并非酒精性脂肪性肝病预防及治疗提供指导依据。
1.1 一般资料 选取2019年7月至2020年7月在我院收治的128例2型糖尿病患者作为研究对象，其中男73例，女55例；
年龄37～78岁，平均(65.58±3.27)岁；
病程7～19年，平均(11.24±3.46)年。根据肝脏超声检查结果，将合并非酒精性脂肪性肝病的57例患者作为观察组，将无合并非酒精性脂肪性肝病的71例单纯2性糖尿病患者作为对照组。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病诊断标准[6]，年龄>18岁；
②非酒精性脂肪性肝病符合中华医学会肝脏病学分会《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》中诊断标准[7]，经超声检查确诊为脂肪肝；
③临床资料完整者；
④患者知情且签署知情同意书。排除标准：①合并严重肝肾功能不全或内分泌系统疾病者；
②合并全身性免疫性疾病或血液性性肝病者；
③其他因素导致的脂肪肝(如胆道梗阻、药物性肝炎、病毒性肝炎等因素)；
④长期使用糖皮质激素者。本研究获医院伦理委员会批准。
1.3 研究方法
1.3.1 外周血CysC、OPG水平检测 取患者清晨空腹静脉血约3 ml，3 000 r/min，离心10 min，取上清液置于-70℃冰箱待测。使用武汉华美公司试剂盒，采用酶联免疫吸附试验法检测其外周血CysC水平。使用美国R&D公司试剂盒，采用双抗夹心酶联免疫吸附试验法测定外周血OPG水平，相关操作严格按试剂盒说明书进行。
1.3.2 生化指标检测 使用Cobas800全自动生化分析仪检测患者总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG2h)、糖化血红蛋白(HbA1c)及空腹胰岛素(FINS)等指标水平，并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FBG×FINS/22.5。
1.4 观察指标 比较2组患者体脂、糖脂代谢等指标及外周血CysC、OPG水平。收集两组患者性别、年龄、体质指数(BMI)、病程、吸烟、饮酒、及HOMA-IR等资料，进行组间比较。对可能影响2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的相关因素进行多因素Logistic回归分析，筛选出独立危险因素。
2.1 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的单因素分析 见表1。
表1 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者的单因素分析
2.2 2组患者体脂、糖脂代谢等指标及外周血CysC、OPG水平比较 见表2。
表2 2组患者体脂、糖脂代谢等指标及外周血CysC、OPG水平比较
2.3 外周血CysC、OPG对2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的预测价值 以外周血CysC和OPG水平表达为自变量，是否合并NAFLD为因变量，绘制ROC曲线。结果显示，外周血CysC截断值为0.90 mg/L时，评估2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的ROC曲线下面积0.72(95%CI：1.435～3.269)，此时的敏感度和特异度分别为75.34%和71.52%；
外周血OPG截断值为320 ng/L时评估2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的ROC曲线下面积0.70(95%CI：1.248～2.537)，此时的敏感度和特异度分别为72.48%和70.63%，见图1。
图1 外周血CysC、OPG预测2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的ROC曲线
2.4 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的多因素Logisyic回归分析 BMI(OR=5.202，95%CI：1.726～15.681)、病程(OR=25.739，95%CI：1.253～528.647)、TG(OR=6.328，95%CI：1.251～32.006)、HOMA-IR(OR=8.662，95%CI：1.142～65.736)、外周血CysC(OR=5.094，95%CI：1.216～21.344)、外周血OPG(OR=4.651，95%CI：1.278～16.922)是2型糖尿病并合并非酒精性脂肪性肝病的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，见表3。
表3 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的多因素Logisyic回归分析
随着饮食结构和生活习惯的改变，非酒精性脂肪性肝病发病率逐渐升高，其合并非酒精性脂肪性肝病并患病风险增加，成为临床重点关注问题[8，9]。及时发现肝纤维化、肝硬化发展过程，降低非酒精性脂肪性肝病发生，对提高2型糖尿病患者生命质量具有积极意义[10，11]。本次研究发现，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病外周血CysC、OPG呈较低表达，以水平异常降低是2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的独立危险因素，可通过检测其外周血CysC、OPG水平，为临床干预及预防非酒精性脂肪性肝病的发生提供指导依据。
本次研究结果显示，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病组患者BMI、病程、饮酒、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C显著高于单纯性2型糖尿病患者，而外周血CysC、OPG水平低于单纯性2型糖尿病患者(P<0.05)，说明2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病外周血CysC、OPG表达下降，并且，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病与糖尿病患者体质量、病程、饮酒、血糖、糖脂代谢、胰岛素抵抗情况有关。究其原因，2型糖尿病患者因长期处于高糖状态，机体糖脂代谢紊乱，影响脂质降解过程，进而影响脂质从脂肪细胞向非脂肪肝细胞内转移，造成肝细胞脂肪堆积，导致肝细胞发生脂肪变性，肝细胞纤维化，进而参与非酒精性脂肪性肝病进展[12，13]。这与相关研究中合并非酒精性脂肪性肝病与糖尿病患者糖代谢异常相关的报道一致[14，15]，印证了2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪性肝病患病风险较高。CysC是一种组织蛋白酶抑制剂，广泛表达于各有核细胞，参与多种细胞蛋白水解调控，当CysC表达与组织蛋白酶比例失衡后，会导致一系列的病理损伤[16，17]。以往研究表明，CysC参与到肝脏的病理改变，进而影响慢性肝病肝纤维化的发展进程，并且CysC表达与慢性肝病的炎症活动有关，可能是CysC与炎症、糖、脂代谢及其所引发的细胞调亡作用及降解调控有关。因此，CysC可通过介导炎症反应导致肝纤维化，进而参与非酒精性脂肪性肝病发病过程。OPG是一种可溶性糖蛋白，是基质细胞、破骨细胞分化、活化的主要细胞因子，在基质细胞激活、分化及凋亡过程中发挥重要作用。以往研究表明，非酒精性脂肪性肝病患者常出现低骨密度情况，推测其水平降低与脂肪变性密切相关，可能与OPG通过影响核因子-KB受体活化因子RANK信号通过参与非酒精性脂肪性肝病发生、发展过程[18，19]。
另外，以外周血CysC、OPG水平绘制其与2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的ROC曲线证实，外周血CysC以0.90 mg/L，OPG以320 ng/L为截断值时，预测2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的灵敏度高达70%以上，具有较好预测价值。对2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的相关因素进行多因素Logisyic回归分析，结果显示，BMI≥24 kg/m2、病程>10年、TG高于正常水平、HOMA-IR>1、外周血CysC<0.9 mg/L、外周血OPG<320 ng/L是2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的独立危险因素。究其原因，TGF-β可调控细胞外基质蛋白分解，促进肝细胞转化，CysC可通过影响TGF功能性转化作用，促进肝细胞细胞外基质分泌增加，影响肝细胞细胞外基质沉积和降解，进而参与肝纤维化过程。这与相关研究中CysC可通过控蛋白分解及细胞外基质降解参与慢性肝病发展过程的报道一致[20，21]。OPG是一种与肝细胞凋亡相关的诱导物，与其结合后可减少肝细胞凋亡，其表达可调节肝细胞脂质代谢，参与肝细胞脂肪病变过程。其表达下调，体内脂肪和TG蓄积，肝脏脂肪生成降低。在非酒精性脂肪性肝病发展过程中，RANK通路生成NF-KB，促进炎症因子分泌，促使肝细胞从脂肪病变发展为肝细胞炎症，因此，OPG介导的炎症反应与肝细胞病变密切相关，是非酒精性脂肪性肝病发展的重要前提。检测其水平表达，可为2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病病情程度评估提供参考[22，23]。但由于本次样本较少，但2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪性肝病的影响因素较多，其发生机制较复杂，且对肝纤维化程度评估缺乏可靠性。因此，还需扩大样本深入探究其水平在非酒精性脂肪性肝病发生的作用机制，进而为2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病预防及干预提供可靠指导。
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