线上情景模拟在急诊学急救技能实训中的应用*
吴 笛 潘惠惠 刘福生 黄 坡 王 辉 裴文婧 方晓磊
（北京中医药大学东方医院，北京 100078）
实训教学是目前急救技能培训的主要方式，它是通过模拟实际的急救情景，进行实际的操作演练的教学活动。国内众多高校、培训机构均建设实训中心进行各类实训课程［1］。在我院的急诊急救技能教学中，实训课程也占用十分大的比重。
在急诊学的实训教学中，情景模拟可以利用高度仿真的患者还原出真实急救场景，从而帮助医学生更有效地掌握各种急救技能。以往线下的实训考核方式是根据评分表进行现场实际操作考核，强调实际操作的动作规范、过程流畅。但是这种考核方式与现实急救差异很大，无法锻炼医学生急救诊疗思维和急救技能的综合应用能力。最终导致接受完实训的医学生会考试，不会急救。而情景模拟教学具有高度的真实性，所以目前被广泛应用于临床教学及临床技能考核中［2-4］。本教研室也在考核科内轮转住院医师急救技能时，通过使用情景模拟病例结合Mini-CEX评分表来进行考核。考核方式是使用标准化患者（Standardized Patients，简称SP）结合线下的情景模拟病例进行实操考核。这种方法是在国内的急诊教学中已经广泛使用［5-9］。使用SP比传统的笔试口试更贴合临床实际情况，但是需要极大的人力物力支持，在医学生人数较多的实训教学中很难实施。
同时由于新冠疫情对实训教学的影响，网络教学变得越来越频繁［1］。教育部于2020年2月5日发布了《关于在疫情防控期间做好普通高等学校在线教学组织与管理工作的指导意见》［10］，鼓励高校开展网络化教学。诸多网络化、数字化、智能化、个性化的教学改革元素不断融入医学教学中［11］。现阶段网络教学在线学生数量多，教师不能及时关注每个学生，会使线上课程的教学效果大打折扣［12］。在这种情况下引用线上情景模拟教学，在真实的急救场景中让医学生独立完成急救，可以加强学生的学习主动性和独立思考能力。因此北京中医药大学东方医院《中医急诊学》教研室以新冠疫情后的教学环境为基础，设计基于线上病例的情景模拟教学并应用到急诊线上实训课程中［13］。本研究通过使用线上急救情景模拟教学的方法，将SP和线上情景模拟病例结合，试图将情景模拟教学从线下向线上转移。通过线上情景模拟教学弥补传统网络教学模式受到的限制，从而提高在新冠疫情影响下的线上实训课程的教学效果。
1.1 研究对象 选择2021年3月至2022年3月在北京中医药大学东方医院《中医急诊学》教研室进行实训的268名医学生作为研究对象。所有学生均为第四学年本科生，课程进度一致。研究对象对本研究内容均已知情同意。本研究为随机对照研究，将在北京中医药大学东方医院《中医急诊学》教研室进行实训的268名医学生按照随机数字表法随机分为观察组124人和对照组144人。两组一般资料见表1。观察组与对照组医学生的性别、年龄等差异无统计学意义。
表1 两组实训医学生基线情况比较
1.2 教学模式 两组教学均由同一位教师进行培训，培训教师为《中医急诊学》教研室专岗教师。教学内容为心肺复苏术、电除颤、人工气道的建立与呼吸机基础。对照组教学采取线上讲授式教学方法，使用线上会议结合PPT、临床技能操作视频、图片等方式进行基础知识的教授。观察组教学采用线上情景模拟教学。线上情景模拟教学的方式为：带教老师提前编纂情景模拟病例，医学生使用手机操作进行线上情景模拟（见图1）。在线上模拟病例中，模拟患者通过对话框描述症状，模拟患者旁有心电监护仪实时监测患者的生命体征（心率、血压、呼吸频率、表皮血氧饱和度）。同时病例中还提供心电图、理化检查及影像学检查结果。根据不同的情况进行评估，在线选择适当的急救手段。若评估和急救措施选用准确，则模拟患者的生命体征会逐渐稳定，抢救成功；
若评估和急救措施选用不恰当，则病情逐渐加重，甚至造成患者死亡。抢救失败后界面会重新开始下一个情景模拟病例，直至模拟抢救成功。
图1 线上情景模拟病例
1.3 教学效果评价 教师以《中医急诊学》线上考核题库及实训技能整合课程考试题库为基础，建立线上随机考试题库，在线上情景模拟后对两组医学生进行线上理论考核，比较两组医学生间的培训效果。线上理论考核满分共150分，90分以上为合格，120分以上为优秀。线上情景模拟课后，两组医学生进行对线上急诊实训课程的满意度评分调查。满意度调查问卷共5个问题，分别是增加理论知识、提高实操能力、改善诊疗思维、增强自信心、课程新颖程度。每个问题评分最低1分，最高5分，调查问卷满分为25分。
1.4 统计学处理 采用SPSS25软件分析数据，计量资料以（）表示。采用配对t检验及独立样本秩和检验。计数资料以n、%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组医学生的线上理论考核成绩 见表2。观察组医学生的线上理论考核成绩高于对照组（P＜0.05）。观察组医学生的合格率与优秀率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。
表2 急诊教研室两组实训医学生成绩、合格率、优秀率比较
2.2 两组医学生的满意度调查结果 见表3。观察组医学生在增加理论知识、改善诊疗思维、课程新颖程度等方面评价均高于对照组医学生，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表3 急诊教研室两组实训医学生满意度调查结果比较（分，±s）
表3 急诊教研室两组实训医学生满意度调查结果比较（分，±s）
组 别n 增加理论知识 提高实操能力 改善诊疗思维 增强自信心 课程新颖程度观察组对照组124 144 4.52±0.76△3.94±1.18 3.99±0.79△3.74±0.93 4.04±0.81△3.72±0.80 4.31±0.77△3.74±0.74 4.87±0.44△2.78±0.63
情景模拟教学经过不断的完善，在高等教育的工科、理科和医科等专业以及基础教育都得到广泛应用拓展。这种教学方法具有提高学生自主性、教学真实性、课程互动性的特点，被广泛应用在各个医院的教学中，是教学改革的热点。在急诊教学中应用情景模拟教学可以模拟真实诊治过程，逐层分析患者的状态、体征和病情演变过程，充分训练学生的综合分析能力和临床思维方法，帮助学生树立从事医疗活动信心以及迅速适应临床工作［14］。本研究也显示以线上情景模拟为基础的急救技能实训教学可以提高医学生的学习成绩，并可以提高医学生对急救技能实训教学的满意度。
3.1 以线上情景模拟为基础的急救技能实训教学是发展线上实训教学的新方向 本研究结果显示，观察组医学生的线上理论考核成绩高于对照组医学生。这是因为线上情景模拟相较于线下实训具有一定的优势。在原有的线下急救技能实训中，教师只会根据医学生操作规范程度进行评分。如果医学生使用不恰当的急救方法，只对评分造成影响，对于后续急救过程并没有影响。这与实际临床是不符合的。而在本研究中，情景模拟病例不使用单项技能考核方式，而是还原实际临床急救情况。将情景模拟教学的目标由考核急救技能的掌握熟练程度改变为保证患者生命安全。在情景模拟过程中，由学生扮演医生的角色去解决治疗病例中遇到的问题。这时医学生需要通过评估病情、综合运用多种急救技能以保证患者生命安全。这种方式的教学更加贴近临床实际情况。
为了贴合临床实际情况，线上情景模拟教学以递进式教学的方式保证病例的连贯性：在患者脱离危险或死亡之前模拟急救场景应该是连续不中断的。如果医学生在急救过程中处置不当，对后续抢救会造成负面影响，需要进行及时更正和补救。如在心肺复苏后循环不稳定时立即机械通气可能造成血压下降，进而诱发室颤。医学生应迅速评估病情并再次维持患者循环稳定。线上急救情景模拟可以根据医学生的处置给予不同的反馈，使病情不断变化。如果医学生连续处置错误，则需要不断重复情景模拟病例。只有连续选择正确的处置方法或及时补救自己的错误，才能抢救成功。这样的方法贴合临床实际，可以增强医学生的临床思维能力。
在本研究中情景模拟病例以心肺复苏、电除颤、气管插管术及机械通气为基础呈递进式发展，需要医学生使用多种急救技能，才能最终通过考核。这种训练方式加强了医学生对各种急救方法之间联系的掌握。从而使医学生的实际急救能力得到了提高。原来的实训教学中并没有这种方法，这是本教研室在发展线上实训教学时摸索的新方向。
3.2 以线上情景模拟为基础的急救技能实训教学是完善急诊实训教学的有益尝试 本研究结果显示，观察组医学生在增加理论知识、改善诊疗思维、课程新颖程度等方面评价均高于对照组医学生。网络教学是一种新的教学模式，但是急救技能实训课程并不是新的课程。医学生对急救技能实训课程的网络教学缺乏新鲜感和主动性。但是线上情景模拟病例是医学生从来没有接触过的一种教学形式，医学生在接触后的第一感官就是新颖、好奇。线上情景模拟病例去除了教师的角色，学生以医生的立场独立完成急救。医学生即使在线上也要集中注意力，独立思考，独立评估病情、实施急救。医学生不单单是执行者，也是决策者。在经历了数次抢救失败，医学生最终成功救治患者后可以获得满足感，提高学生的自信心和执业信念。在新鲜感和满足感的刺激下，医学生可以更有效地配合教师的线上教学。因此以线上情景模拟为基础的急救技能实训教学是在新冠疫情下对于线上急救技能实训课程的一种新的教学方法改革，在教学过程中提高了医学生对急救技能实训教学的总体满意度，是促进急诊实训教学不断完善的一次有益尝试。
本研究还存在一定不足之处。在本研究的满意度调查中，观察组对于提高实操能力与对照组的差别并不很明显。线上情景模拟以动脑为主，充分锻炼了医学生的临床诊疗思维。但是急救技能实训课程是一门既动脑又动手的课程。线上情景模拟虽然弥补了医学生死记硬背且疏于应用急救技能的缺陷。但也因为学习的新鲜感忽视了基础知识、基本技能的重要性。我们会在后续工作中加以改进，尝试将线上线下教学结合，进一步改善急救技能实训课程的教学效果。
综上所述，本研究构建了适合在新冠疫情下线上培训，医学生急救技能实训时需要的情景模拟教学方式。并在教学实践中取得了良好的效果，本教研室计划将线上情景模拟病例更多地应用到急救技能实训课程中，以提高医学生的临床急救的理论知识水平和诊疗思维能力。我们还将继续增加线上情景模拟病例的数量，并改进情景模拟病例的内容。今后逐步将线上线下教学结合起来，建立适应目前教学环境的线上模拟教学系统，从而进一步提升急诊实训教学质量。
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