方邦江教授治疗甲状腺功能亢进症经验撷要*
石海梅 车金花 彭 伟 汪 翔 指导 方邦江△
（1.上海中医药大学，上海 201203；
2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；
3.上海市青浦区中医医院，上海 201799）
甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢），是一种由于甲状腺激素分泌过多而出现一系列以机体兴奋性增高和代谢加快为主要表现的内分泌疾病［1］。目前国内西医治疗以口服抗甲状腺药物为主，但该治疗方式周期较长，病情多反复，且易出现肝损、粒细胞减少、甲减等不良反应，常需加用保肝等药物或者停药以缓解药物副作用［2］。本病归属于中医学“瘿病”等范畴，中医药治疗甲亢具备一定的优势，可以帮助患者逐渐减少抗甲状腺药物用量，降低复发率，增加临床疗效［3］。
方邦江教授是上海中医药大学急危重症研究所所长、上海中医药大学附属龙华医院急诊科主任，长江学者、岐黄学者，长期从事中医药治疗内分泌疾病临床与基础研究，先后师从全国名中医“陈氏瘿派”代表性传承人陈如泉教授、国医大师朱良春、晁恩祥、沈宝藩等名医大家，吸众家之长，并付诸实践，疗效显著。笔者有幸侍诊，受益颇多，现将方邦江教授治疗甲亢的经验介绍如下。
瘿首见于《庄子·德充符》［4］，方师广览古籍，并结合丰富的临床经验，认为本病主要病因为肝气郁结，其次为环境因素，临床问诊中发现多数患者因工作不顺利、人际关系不和谐、家庭氛围不融洽等，导致精神压力较大，情绪烦闷难以疏发，问诊过程中多有抱怨之词以及叹气之声，另环境因素也可导致发病。方师细问病史发现前来就诊的患者沿海地区偏多，结合近年来的调查显示舟山人民患甲亢概率相较其他地区更高［5］，提出沿海地区居住者因长期食用含碘量高且可能带有污染的海产品，故更易发病。《济生方·瘿瘤论治》言“大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血淬滞，为瘿为瘤”。对此，方师介绍现代人七情皆盛，各情绪的异常均可影响气机的升降出入，致使气机耗损，或气滞不行，或气机乖戾，全身气机的运行失常从而导致众多病理因素的产生。方师提出本病病机大致分为肝郁、痰热、血瘀、气阴两虚4类，患者常年肝气郁结，难以疏泄，“病在肝，俞在颈项”，即肝的功能失常，可发病于颈部，而甲状腺正位于甲状软骨下方。肝郁乘脾，脾胃虚弱，运化水湿功能失常，渐生痰凝；
或气郁日久化火，热盛伤阴，从而炼液为痰，痰随肝火上行结于颈项。气为血之帅，气滞则血停而生瘀，则肝气郁结所致痰凝血瘀停于颈部而成瘿肿。壮火食气，火亦伤津，日久必气阴两虚。
2.1 辨证论治
2.1.1 肝气郁结证 方师根据《医碥》所云“郁者，滞而不通之义，百病皆生于郁”，提出郁结是人体发病的主要病因之一，其中甲亢的发病机制为肝郁气滞，气郁化火。尤其是甲亢患者多为女性，由于女子特殊的身体构造决定了女子以肝为先天，经孕胎乳皆需依靠肝主藏血及肝主疏泄的功用，肝气郁结时肝的生理功能必定大伤。现代女性面对工作生活各方面的压力，疏于调解则易情志失调［6］。因此治疗侧重点应放在疏肝解郁上，注重疏肝、柔肝、养肝，兼以清火凉肝，但不能过用苦寒清凉之品，只因阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。方师临床喜用柴胡疏肝散，逍遥散、四逆散等调肝之方为主方，并根据患者各自临床症状完善药方，失眠者可加酸枣仁、远志等养心安神；
双手震颤者加入鸡血藤等舒筋活络、白芍敛肝阴以息风；
汗出偏多者加入浮小麦、麻黄根等固表敛汗。
2.1.2 痰热互结证 方师结合汪昂《医方集解》“痰即有形之火”，认为肝失疏泄，全身气机失调，木火克土与气机所致津液运行不畅皆生痰湿，痰虽为阴邪，但日久多郁而化热，痰热上行相结于颈部。王素美主张甲亢患者肝火乘土，脾虚则运化水湿功能减弱而成痰湿，加重病情［7］，是对方教授学术观点的印证。该类患者主要表现为突眼，易怒烦躁，寐差，心跳加速，易饥饿，身形偏瘦，舌红苔腻，脉滑数，方师解释肝为心之母，母病及子，心火偏旺，则患者多易怒急躁；
肝郁化火，火盛则机体代谢偏快；
痰火循肝经伤于目则生突眼。方师常用龙胆泻肝汤、柴胡清肝饮等方清肝泻火化痰，配合散结消肿之药如夏枯草、玄参、浙贝母等，以及多配伍极善化痰浊之猫爪草。心率偏快的患者可加入黄连。
2.1.3 血脉瘀阻证 气郁则血液运行不畅，化生瘀血，血瘀阻滞肝络，则多见瘿瘤质硬，临床多表现为甲状腺质硬，女性可表现为经期有血块，痛经，舌暗苔腻，脉涩，方师喜用血府逐瘀汤和大黄蟅虫丸，对于血瘀轻证，常加丹参、郁金、川芎、牡丹皮、鬼箭羽等活血化瘀之药，至于久病之人血瘀较重者，寻常化瘀之药难以深入其病所，方师加用水蛭、地鳖虫等破血逐瘀药。《神农本草经》谓地鳖虫主治血积癥瘕，可破坚下血闭，水蛭可将瘀血速消至无形，舌色，舌上瘀点以及舌下络脉的青紫程度可以区分血瘀轻重，患者经期也可继续服药，可帮助患者缓解经期不适症状。
2.1.4 气阴两虚证 甲亢多系机体免疫性疾病，该病多反复，病情较长，肝失疏泄，气阻津停，津液运行不畅易聚而生痰湿；
肝火乘土，脾胃枢机不利，难化水湿，久必发展为气阴两虚证，临床多表现为乏力，盗汗，舌暗苔较少，脉弦细，临证当详细审查，方师强调用中医药治疗甲亢除应帮助患者降低高甲状腺激素水平的同时还应调节机体免疫功能，临床可选一贯煎、复方甲亢汤等方，配伍黄药子、猫抓草、太子参、枸杞子、白芍、黄芪、生地黄等益气养阴之品，黄芪常用至60 g以上，对于元气大虚者甚至可用120 g，多获良效；
方师常予巴戟天、淫羊藿、菟丝子、熟地黄温补肾阳，《素问》云“阳生阴长，阳杀阴藏”，阴阳本质是一元论，不可一分为二，补阳亦可起滋阴之效。
2.2 用药特点
2.2.1 灵活运用含碘中药 方师认为虽然现代医学持碘的摄入不利于甲亢治疗的观点，但早在《神农本草经》中就已经记载了海藻可以治疗瘿瘤，《千金翼方》中更是记载了9首方剂治疗甲亢的方剂，其中均包含了海藻、昆布、黄药子等中药，故含碘中药可以用于治疗甲亢是毋庸置疑的。现代网络药理学研究显示，海藻及昆布可以通过抑制PI3K/Akt信号通路等减轻甲状腺肿［8］。有研究者检索多个数据库，对富含碘中药复方的随机对照实验的相关数据进行Meta分析，结果显示临床不良反应较少，且效果优于单纯西医常规治疗［9］。由此可见，现代医学也逐渐开始用实验等手段证实含碘中药的有效性。
含碘量偏高的中药有海藻、昆布、牡蛎等，偏低的为浙贝母、夏枯草、玄参、黄药子等，甲亢的病因与火热之邪密切相关，二者药性均多苦寒，软坚散结功效佳［10］。临床应辨证使用，如夏枯草和牡蛎二药虽然都可以散结消肿，但夏枯草适用于肝火偏旺者，牡蛎用于阴虚火旺者［11］。
方师善于运用黄药子降低患者血浆高甲状腺激素水平，黄药子味苦，性凉，有小毒，归肝、胃、心、肺经，具有解毒软坚、凉血止血的功效。《本草纲目》言其“凉血降火，消瘿解毒”。《斗门方》言治疗项下瘿气“黄药子一斤，洗净，酒一斤浸之，每日早晚常服一盏”。方师自拟的复方甲亢汤加减对甲状腺激素具有明显的降低作用，该方由黄药子、猫爪草、白芍、牡蛎、夏枯草等组成，可有效缓解由于甲状腺激素分泌过多所致的临床症状，并且可防治甲亢患者出现的白细胞降低。黄药子中检测出含有山药皂苷元［12］，研究表明山药皂苷元能显著降低实验大鼠FT3、FT4的水平［13］。另一方面，现代网络毒理学研究证明黄药子通过抑制PI3K/Akt信号通路进而致使机体肝脏损伤［14］，故方师多配伍枸杞子、虎杖、五味子等有护肝之效的中药，且黄药子用药剂量宜控制在9～20 g之间。
2.2.2 善于运用虫类药物 虫类药物走窜之性极强，故活血通络、消瘿散结功效佳。方师认为蜈蚣的走窜之性最强，内至脏腑，外达经络，无处不至，无不可开，且其因干品为药，故并无毒性，可放心应用。对于肝气郁闭严重的患者在主方基础上可加入僵蚕、九香虫等以助疏肝行气，蝉蜕、僵蚕可宣风泄热，尤适用于甲亢发热患者。研究认为穿山甲具有降低血液黏稠度和延长凝血时间的药理作用，故可用于诸痰凝血瘀之证［15］。叶天士认为对于虫类药“欲其缓化，则用丸药，取丸以缓之之意”，故临床对于虫类药不耐受的患者可予丸剂，对于易过敏且初次服用虫类药的患者，有时会出现动物异体蛋白质过敏现象，可配伍徐长卿、地肤子等抗过敏，以防皮疹等的出现，当出现不适症状时，可立即停服。
方教授指出，对于药物的毒性要有理性的认识，正确的炮制或者煎煮方式可以降低毒性，剂量也应该从小开始，根据患者临床表现及用药效果灵活变量。国医大师朱良春在临床实践中并未发现蜂房的毒性，故书中记载并非全然正确，需在临床用药中积累经验［16］。
患某，女性，16岁，2021年12月7日初诊。主诉为反复发热3月余。9月初患者开始发热，体温在37.5～38.2℃之间波动，多方治疗，病情反复。刻下症：咳嗽，乏力，近期脐下疼痛，偶有腹泻、心慌，二便调，纳尚可，寐欠安，舌暗苔少，脉弦细数。既往有痛经病史，患者1年前于外院诊断为甲状腺功能亢进症，常规每日口服2粒甲巯咪唑，今年11月出现甲减故改为服用优甲乐四分之一粒，12月初复查甲功后改回服用甲巯咪唑，体温38.0℃，甲状腺Ⅱ度肿大，质韧，双眼微突。甲状腺功能：TSH＜0.005 uIU/mL（0.27～4.2 uIU/mL），甲状腺球蛋白0.27 ng/mL（3.5～77 ng/mL），tgAb 1 978 IU/mL（0～115 IU/mL），TPOAb 167 IU/mL（0～34 IU/mL），西医诊断：甲亢。中医诊断：瘿病，辨证属于气阴两虚证，应益气养阴。拟方：黄药子9 g，太子参45 g，生地黄15 g，肿节风9 g，玄参30 g，炒白术15 g，陈皮9 g，白芍30 g，钩藤30 g，炙甘草18 g，夏枯草12 g，牡蛎30 g，穿山龙45 g，胡黄连6 g，白薇12 g，黄连6 g，苦参6 g，六曲15 g，枇杷叶12 g，青蒿30 g，鳖甲6 g，僵蚕6 g，蝉蜕6 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚温服，并建议患者复查血常规、肝功能。2021年12月14日二诊，患者诉服用2剂后咳嗽即止，再无腹泻、心慌情况，服药期间仅出现1次夜间低热，体温在37.3℃左右，乏力较前明显好转，12月2日月经来潮，痛经尤甚，舌暗苔腻，脉弦细，血常规、肝功能无异常，考虑患者偶有发热，在原方的基础上去枇杷叶，赤石脂，加薄荷10 g，地骨皮12 g，延胡索15 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。方师考虑患者诸症好转，建议患者减少赛治剂量改为1.25粒口服。2021年12月28日三诊，患者体温已恢复正常，此次经期疼痛较前好转，舌红苔少，脉弦，故保留原方并加生麦芽30 g。服用中药3个月后患者复查查甲功：TSH 0.24 uIU/mL（0.27～4.2 uIU/mL），甲状腺球蛋白3.0 ng/mL（3.5～77 ng/mL）。
按语：患者于外院诊断为甲状腺功能亢进症，期间一直西医治疗，并出现过甲减的副反应，因持续发热不退就诊，结合患者症状，舌苔脉象等考虑患者为气阴两虚证，处方予复方甲亢汤合青蒿鳖甲汤加减。复方甲亢汤为方师自拟方，由黄药子、白芍、牡蛎、夏枯草、钩藤、黄芪、玄参、麦冬、生地黄、制鳖甲等组成，起益气养阴、消瘿散结之效，方师强调辨病与辨证相结合，西医的辨病应与中医的辨证相统一，患者心率偏快，方师加入黄连一是考虑患者寐差是痰热扰心导致，故加黄连清泻心火，二则患者心率偏快，黄连可以减慢心率。二诊时因患者已无咳嗽和腹泻的症状，故去枇杷叶与赤石脂。因患者精神压抑，故方师予延胡索理气活血，方师在临床中发现延胡索治疗精神抑郁患者效果显著，可能与延胡索可以调气血双滞有关，配伍薄荷疏肝行气，患者发热时间较长且仍发热，存在热盛伤阴，予地骨皮凉血除蒸，三诊胃口较差故予生麦芽健脾开胃。
中医药在治疗甲亢方面具备一定优势，治疗甲亢时方师常告诫我们应辨证施治，详细问诊，平心把脉，明确患者证型，并在临床中逐步积累用药经验。方邦江教授从事中医行业已30余年，积累了丰富的治疗经验，深谙调和阴阳之道，坚持“阴平阳秘，精神乃治”才是患者最健康的状态以及医者治疗的最终目标，值得后辈思考学习，并造福更多患者。
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