双胎妊娠合并妊娠期糖尿病不良妊娠分析
张志敏 金 玲 倪 俊*
1.北京师范大学医院(100875)；
2.北京市海淀医院、北京大学第三医院海淀院区
研究表明，通过单胎妊娠期糖尿病(GDM)孕期管理可减少子痫前期、巨大儿和肩难产的发生[1-3]。目前，双胎GDM治疗控制与单胎妊娠相同，但双胎妊娠孕产妇风险仍未完全确定[4]。与单胎相比，双胎妊娠孕妇子痫前期和早产风险显著增加。此外，许多研究表明[5]，与没有糖尿病的双胎妊娠相比，双胎妊娠合并GDM孕妇早产儿风险增加。因此，双胎妊娠患GDM风险可能与单胎妊娠有很大差异。现有关于双胎妊娠合并GDM围产期结局的文献结果不一。一些研究表明[6-8]，双胎妊娠合并GDM会增加子痫前期风险；
对胎儿生长的影响和胎龄影响不一致[1,5,9]。在此背景下，本研究对双胎合并GDM与子痫前期、胎儿生长异常的关系进行探讨。
1.1 一般资料
根据排除标准，筛选50例2020年1月-2021年12月于北京市海淀医院分娩的双胎合并GDM孕妇资料50例(GDM组)进行回顾性研究，健康双胎产妇50例为对照组。采集年龄、体重、体质指数(BMI)、是否辅助生殖技术、妊娠期糖尿病治疗情况等。通过病例记载、胎盘病理报告、超声报告等途径获得胎盘状况。GDM诊断标准根据口服葡萄糖耐受性测试(OGTT)诊断。排除标准：①单绒毛膜单羊膜囊双胞胎；
②妊娠28周前分娩；
③妊娠前糖尿病史；
④既往高血压史。本研究经伦理委员会审批。
1.2 治疗方式
通过改变饮食来控制GDM，血糖过高或控制不佳选择胰岛素治疗。
1.3 观察指标
观察指标包括子痫前期、新生儿胎龄及重症监护发生情况。将小于胎龄儿和大于胎龄儿定义为双胞胎生长曲线上小于 10% 或大于 90% 的双胞胎。子痫前期诊断标准：妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg或舒压≥90mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥0.3g/24h。本研究中小于胎龄儿指胎儿出生体重在双胞胎生长曲线上≤10%的双胞胎，大于胎龄儿是指胎儿出生体重在双胞胎生长曲线上≥90%的双胞胎。
1.4 统计分析
采用SPSS 22.0统计分析。采用分类数据以(%)表示，卡方检验；
采用多变量修正泊松模型估计妊娠期糖尿病与围产期结局关联。
2.1 两组一般情况比较
GDM组诊断时胎龄为 25.0±0.9周，42例双卵双胎分娩和 8例单卵双胎分娩，分娩胎龄为 35.4±1.2周；
对照组，43例双卵双胎分娩和 7例单卵双胎分娩，分娩胎龄为 35.1±1.1周。两组分娩胎龄无差异，双胎儿出生体重对照组(2338±237g、2285±341g)与GDM组(2403±305g、2315±338g)无差异(均P>0.05)；
两组生育史、肥胖、产妇高龄、辅助生殖技术受孕有差异(P<0.05)。见表 1。
表1 两组一般情况比较[例(%)]
2.2 两组围产期不良结局分析
GDM组子痫前期发生比例高于对照组(P=0.006)，小于胎龄儿比率低于对照组(P=0.008)。调整风险后，两组孕妇新生儿胎龄异常和 NICU 入院率无差异(P>0.05)，子痫前期发生有差异(P<0.05)。见表 2。
表2 两组围产期不良结局分析*
2.3 GDM组不同血糖控制方式与临床资料
GDM组在 孕35 周时46例未分娩，其中有28例(60.9%)需要使用胰岛素治疗糖尿病，18例通过合理饮食控制和适当运动治疗；
不同血糖控制方式孕妇，孕前BMI、年龄、生育史、辅助生殖技术应用及子痫前期发生有差异(P<0.05)。见表3
表3 GDM孕35周时未分娩孕妇不同血糖控制方式其临床资料比较[例(%)]
GDM是最常见的妊娠并发症之一。由于高龄孕产妇、肥胖率增加以及更严格的诊断标准和更普遍的检测，全球GDM的总体患病率正在增加[10]。根据不同的诊断标准和研究人群，报告的 GDM 患病率为 1.8%～31.5%[11]。国际糖尿病和妊娠研究组协会(IADPSG)2011年报告的标准被中国大多数医院广泛接受，并推荐采用2 h OGTT检测。
较多研究已证实高龄和孕前肥胖是妊娠期高血压疾病、GDM发生的高危因素[12]。此外，最近研究表明，与自然受孕相比，通过辅助生殖技术获得单胎妊娠的孕妇罹患GDM风险非常高[13]。究其原因可能是肥胖孕妇脂肪含量较高，易引起胰岛素抵抗和脂代谢异常；
加之高龄引起机体器官功能减退，糖耐量进一步恶化，增加了GDM发生风险。本研究发现GDM组与对照组比较，生育史、肥胖、高龄、辅助生殖技术受孕均存在差异。
既往研究[14]发现，与没有GDM的双胎妊娠相比，患有GDM双胎孕妇患子痫前期风险更高，但本研究未观察到GDM组与对照组胎龄儿异常或NICU入院率存在差异。值得注意的是，在孕35周时被诊断有GDM孕妇中，超过50%需要药物控制血糖[15]。虽然许多研究表明双胎妊娠中的GDM与子痫前期存在关联，但这种关联在各研究中不一致[15-16]。加拿大一项大型人口研究[17]未检测到双胎GDM与高血压疾病的关联，可能因为GDM筛查和诊断的标准与我国不同。许多研究[18-19]报告了双胎妊娠合并GDM发生 NICU 入院风险增加，但本研究未被证明，有待继续观察。
本文中多数GDM合并双胎妊娠孕妇需要药物控制。以往文献指出[20]，在并发GDM的单胎妊娠中，血糖控制可降低孕产妇和新生儿并发症风险。提示临床医生应对GDM双胎妊娠妇女重新评估子痫前期风险，了解子痫前期的体征和症状，尤其对妊娠至25周仍未分娩的双胎GDM孕妇。本文虽然发现GDM行药物治疗的孕妇发生子痫前期比例低于饮食控制者，但回顾性分析和缺乏详细的血糖数据，说服力有限，尚需进一步研究。
综上，双胎妊娠GDM发生子痫前期几率增加，可能会降低小于胎龄儿风险，但需前瞻性研究加以验证；
药物控制血糖可能会降低子痫前期风险。