Maisonneuve骨折影像学特点

王双磊，雷哲，王少华，魏瑄，王爱国

(郑州市骨科医院 a.关节病Ⅱ科；
b.下肢骨科Ⅱ，河南 郑州 450052)

Maisonneuve骨折(Maisonneuve fracture of the fibula，MFF)是一种罕见多变、特殊类型的踝关节损伤。1840年，法国外科医生Jules Germain Francois首次描述了一种由于踝关节外旋导致腓骨近端骨折、下胫腓联合韧带和三角韧带断裂的踝关节损伤，后来将这种踝关节损伤命名为MFF[1]。根据踝关节骨折的Lauge-Hansen分型，经典的MFF属于旋前-外旋Ⅲ度或Ⅳ度骨折[2]。踝关节在旋前-外旋力的作用下，内踝结构首先受到损伤，然后下胫腓前韧带(anterior inferior tibiofibular ligament，AITFL)受到损伤，包括AITFL断裂或韧带附着点撕脱骨折，随着作用力继续存在，依次出现骨间膜断裂、腓骨近端骨折。如果暴力持续存在，可能会导致后踝结构损伤，包括后踝骨折、胫骨后结节撕脱骨折(Volkmann骨折)或下胫腓后韧带(posterior inferior tibiofibular ligament，PITFL)断裂[3]。因此，经典的MFF的基本特征为踝关节内侧结构损伤、下胫腓联合韧带损伤和腓骨近端骨折。Van等[4]报道了3例腓骨近端螺旋形骨折伴同侧下胫腓联合损伤，但内踝结构完整的一种特殊类型的MFF。Bissuel等[5]报道了1例胫腓近端关节脱位，伴下胫腓前联合韧带和踝关节内侧结构损伤的一种特殊类型的MFF。因此，关于MFF是否肯定伴有内侧结构损伤和腓骨近端骨折一直存在争议。MFF患病率较低，影像学表现多变，不同临床影像学表现的MFF相关的损伤机制和病理变化可能有所不同。本文回顾性分析54例MFF患者患侧踝关节正侧位和胫腓骨正侧位X线片、踝关节三维计算机断层扫描(computed tomography，CT)、踝关节磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和术中探查情况的临床资料，为MFF损伤机制分析和治疗提供影像学依据。

1.1 一般资料本研究已通过郑州市骨科医院医学伦理委员会批准。回顾性分析2015年1月至2021年1月郑州市骨科医院收治的54例MFF患者资料，其中男40例，女14例，年龄18～61(50.45±15.12)岁，左侧骨折26例，右侧骨折28例。致伤原因：交通事故伤8例，扭伤25例，高处坠落伤21例。54例患者行患侧踝关节正位、踝穴位和患侧胫腓骨正侧位X线检查，42例患者行踝关节CT扫描并三维重建。18例患者行踝关节MRI检查。46例患者行切开复位内固定治疗。(1)纳入标准：①下肢外伤史且患者受伤到住院时间<2周；
②体格检查显示腓骨近端和踝关节压痛；
③至少有踝关节和腓骨近端X线，踝关节CT和踝关节MRI影像资料中的1种；
④腓骨近端1/3结构损伤同时伴有同侧踝关节损伤。(2)排除标准：①年龄<18岁；
②合并踝关节骨性、痛风性、类风湿性关节炎；
③既往有踝关节严重外伤史、手术史。

1.2 观察指标所有MFF患者患侧踝关节正侧位和胫腓骨正侧位X线、三维CT、MRI和术中探查的结果资料进行记录和分析如下：

1.2.1腓骨近端损伤情况 分别记录腓骨近端骨折部位、类型和骨折线的方向。腓骨近端骨折部位：腓骨颈、腓骨颈与腓骨近段1/3之间(中间型)、腓骨近段1/3与腓骨干交界处(交界型)。腓骨近端骨折类型：粉碎型骨折(骨折块≥3)和单纯螺旋形骨折。腓骨近端骨折线方向：将腓骨横断面分为4个象限：前外，前内，后外和后内。(1)下内后到上外前：胫腓骨正位片显示骨折线从腓骨下内缘到上外缘延伸，侧位片显示骨折线从下后缘到上前缘延伸。(2)下内前到上外后：胫腓骨正位片显示骨折线从腓骨下内缘到上外缘延伸，侧位片显示骨折线从下前缘到上后缘延伸。(3)下外后到上内前：胫腓骨正位片显示骨折线从腓骨下外缘到上内缘延伸，侧位片显示骨折线从下后缘到上前缘延伸。(4)下外前到上内后：胫腓骨正位片显示骨折线从腓骨下外缘到上内缘延伸，侧位片显示骨折线从下前缘到上后缘延伸。

1.2.2踝关节内侧结构损伤情况 踝关节内侧结构损伤包括内踝骨折和或三角韧带损伤。根据踝关节X线将内踝骨折分为骨折和非骨折。根据踝关节三维CT检查结果将内踝骨折[6]分型。Ⅰ型为内踝无骨折或有撕脱骨折；
Ⅱ型为前丘骨折累及不同范围后丘；
Ⅲ型为后丘骨折伴或不伴前丘骨折；
Ⅳ型为内踝粉碎骨折。根据踝关节MRI和术中探查情况将三角韧带损伤情况分为：韧带完整，MRI显示韧带连续均匀低信号或术中探查韧带完整；
韧带部分断裂，MRI显示韧带连续性未见完全断裂，周围出现高信号强度的水肿出血区或术中探查显示韧带周围被出血水肿包围，但韧带未见完全断裂；
韧带完全断裂，MRI显示韧带连续性完全中断，周围出现水肿和出血区或术中探查显示韧带完全断裂。

1.2.3胫腓联合韧带损伤情况 下胫腓联合韧带包括AITFL、PITFL、骨间韧带和胫腓横韧带，损伤包括韧带断裂和韧带附着点的撕脱骨折。根据踝关节三维CT检查结果将AITFL从胫骨远端前结节(Tillaux-Chaput)撕脱骨折称为Tillaux-Chaput骨折；
AITFL从腓骨远端前结节(Wagstaffe)撕脱骨折称为Wagstaffe骨折；
PITFL从胫骨远端后结节撕脱骨折称为Volkmann骨折。根据踝关节MRI和术中探查情况将下胫腓联合韧带损伤情况分为：韧带完整，MRI显示韧带连续均匀低信号强度或术中探查韧带完整；
韧带部分断裂，MRI显示韧带连续性未见完全断裂，周围出现高信号强度的水肿出血区或术中探查显示韧带周围被出血水肿包围，但韧带未见完全断裂；
韧带完全断裂，MRI显示韧带连续性完全中断，周围出现水肿和出血区或术中探查显示韧带完全断裂。

1.2.4踝关节后踝结构损伤情况 踝关节后踝结构损伤包括后踝骨折和或下胫腓后韧带损伤。根据踝关节X线将后踝骨折分为：骨折和非骨折。根据踝关节三维CT检查结果将后踝骨折[7]分型。Ⅰ型为切迹外骨折，胫骨腓切迹未受累；
Ⅱ型为后外侧骨折，骨折主要累及胫骨腓切迹的后1/4～1/3；
Ⅲ型为后踝两部分骨折，后内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟，外侧骨折块主要累及胫骨腓切迹的后1/4～1/3；
Ⅳ型为后外侧大三角形骨折，骨折线主要累及胫骨远端内后缘和腓切迹的后1/3～1/2，呈三角形。根据踝关节MRI和术中探查情况将PITFL损伤形态分为：韧带完整，MRI显示韧带连续均匀低信号强度或术中探查韧带完整；
韧带部分断裂，MRI显示韧带连续性未见完全断裂，周围出现高信号强度的水肿出血区或术中探查显示韧带周围被出血水肿包围，但韧带未见完全断裂；
韧带完全断裂，MRI显示韧带连续性完全中断，周围出现水肿和出血区或术中探查显示韧带完全断裂。

2.1 腓骨近端骨折腓骨近端骨折部位：累及腓骨颈11例，累及中间型30例，累及交界型13例。腓骨近端骨折类型：粉碎型骨折(骨折块≥3)10例，单纯螺旋形骨折43例。腓骨近端骨折线方向：下内后到上外前45例，下内前到上外后2例，下外后到上内前4例，下外前到上内后2例。1例患者骨折位于腓骨近段1/3与腓骨干交接处，骨折线属于横行锯齿状。见图1。

A、B为下内后到上外前；
A为胫腓骨正位片显示骨折线从腓骨下内缘到上外缘延伸；
B为侧位片显示骨折线从下后缘到上前缘延伸；
C、D为下内前到上外后；
C为胫腓骨正位片显示骨折线从腓骨下内缘到上外缘延伸；
D为侧位片显示骨折线从下前缘到上后缘延伸；
E、F为下外后到上内前；
E为胫腓骨正位片显示骨折线从腓骨下外缘到上内缘延伸；
F为侧位片显示骨折线从下后缘到上前缘延伸；
G、H为下外前到上内后；
G为胫腓骨正位片显示骨折线从腓骨下外缘到上内缘延伸；
H为侧位片显示骨折线从下前缘到上后缘延伸；
I、J为横行锯齿状。

2.2 踝关节内侧结构损伤踝关节X线检查显示：27例患者存在内踝骨折，27例患者内踝未发现骨折线。27例内踝未发现骨折线的患者经CT、MRI和术中探查发现3例患者内踝结构完整，8例患者存在韧带附着点撕脱骨折，16例患者三角韧带完全断裂。踝关节三维CT检查显示：16例患者无内踝骨折，8例患者存在三角韧带胫骨附着点撕脱骨折，Ⅱ型内踝骨折15例，Ⅲ型内踝骨折3人，Ⅳ型内踝骨折1人。踝关节MRI检查显示：3例患者内踝结构完整，2例患者存在三角韧带不完全损伤，13例患者三角韧带完全断裂。X线、三维CT、MRI及术中探查发现35例患者存在内踝骨折，16例患者三角韧带完全断裂，3例患者内踝结构完整。见图2。

A、B为三角韧带胫骨附着点撕脱骨折；
C、D为Ⅱ型内踝骨折；
E、F为Ⅲ型内踝骨折；
G、H为Ⅳ型内踝骨折。

2.3 下胫腓韧带损伤踝关节三维CT显示：36例患者胫腓间隙增宽伴腓骨远端外旋，5例患者存在Tillaux-Chaput结节撕脱骨折，6例患者存在Volkmann骨折。踝关节MRI显示：18例患者显示AITFL断裂，1例患者显示PITFL断裂。术中探查(直视、外旋和Hook试验)：46例接受手术治疗患者均发现AITFL完全破裂。三维CT、MRI及术中探查(直视、外旋和Hook试验)综合评估发现54例患者均存在AITFL完全断裂。见图3。

A为Tillaux-Chaput结节撕脱骨折；
B为Volkmann骨折；
C为AITFL断裂；
D为PITFL断裂。

2.4 踝关节后侧结构损伤踝关节X线检查显示：42例患者存在后踝骨折，12例患者后踝未发现骨折线。12例后踝未发现骨折线的患者经CT、MRI和术中探查发现3例患者存在后踝骨折，1例患者存在PITFL断裂。踝关节三维CT检查显示：Ⅰ型骨折3人；
Ⅱ型骨折29人；
Ⅲ型骨折6人；
Ⅳ型骨折4人。踝关节MRI检查显示：15例患者存在后踝骨折，2例患者存在PITFL不完全断裂，1例患者PITFL完全断裂。X线、三维CT、MRI及术中探查发现45例患者存在后踝骨折，2例患者存在PITFL不完全断裂，1例患者存在PITFL完全断裂，6例患者后踝结构完整。见图4。

A、B为Ⅰ型骨折；
C、D为Ⅱ型骨折；
E、F为Ⅲ型骨折；
G、H为Ⅳ型骨折。

下肢受伤时，足处于旋前位，距骨在外旋力的作用下，内踝结构首先受到损伤，表现为内踝骨折或三角韧带损伤，继而发生下胫腓韧带损伤；
作用力继续作用于踝关节，导致腓骨下胫腓联合水平以上发生螺旋形或斜行骨折，侧位X线片上腓骨骨折线多从前上缘到后下缘；
踝关节继续受到外旋力的作用，导致下胫腓后韧带或后踝骨折[2]。因此旋前-外旋Ⅲ度踝关节骨折表现为腓骨下胫腓联合水平以上发生螺旋形或斜行骨折，侧位X线片上腓骨骨折线多从前上缘到后下缘。旋前-外旋Ⅳ度表现为下胫腓后韧带或后踝骨折[2]。经典的MFF属于旋前-外旋Ⅲ度或Ⅳ度骨折。本研究显示，54例MFF患者均存在腓骨近端骨折，其中粉碎型骨折(骨折块≥3)10例，单纯螺旋形骨折43例，横行骨折1例。He等[8]通过对41例MFF患者进行回顾性分析，发现41例患者均存在腓骨近端骨折，这与本研究结果一致。但也有研究表明，MFF并不一定存在腓骨近端骨折，Bissuel等[5]报道了1例近端胫腓关节脱位，伴AITFL和踝关节内侧结构损伤的特殊类型的MFF，这可能是由膝关节轴向外翻应力和踝关节外旋力共同作用引起。Wilson等[9]报道了1例外侧胫骨平台骨折合并AITFL损伤的特殊类型的MFF，这种损伤可能是由单纯的轴向载荷引起，该载荷导致胫骨平台骨折并向下延伸到骨间膜，导致骨间膜和联合韧带的剪切损伤。Liu等[10]报道了1例腓骨近端无骨折，踝关节内侧结构、骨间膜和AITFL损伤的特殊类型的MFF，这可能是踝关节受到旋前-外旋力的作用，导致踝关节内侧结构和AITFL损伤，同时力沿着骨间膜继续向腓骨近端传导，导致骨间膜损伤，作用力未能达到腓骨近端骨折阈值，则腓骨近端未发生骨折。

腓骨骨折线的方向是判断踝关节损伤机制的依据之一。旋前-外旋Ⅲ度踝关节骨折侧位X线片上腓骨骨折线多从前上缘到后下缘。本研究分析表明，有50例患者的腓骨骨折线在侧位X线片上显示从前上到后下。旋后外旋型踝关节骨折侧位X线片上腓骨骨折线多从前下到后上，有4例患者的腓骨骨折线在侧位X线片上显示从前下到后上。因此，MFF骨折是由距骨相对于胫骨垂直方向的外旋引起，踝关节旋前和旋后引起的腓骨骨折方向是不同的。He等[8]对41例MFF的腓骨骨折线进行分析，26例患者腓骨骨折线在正位片显示从下内缘到上外缘，35例患者腓骨骨折线在胫腓骨侧位片显示从后下缘到前上缘。Pankovich[11]对17例MFF患者进行研究表明，2例患者腓骨近端骨折线从前下至后上方向延伸，这与本研究类似，表明MFF损伤机制包括踝关节旋前-外旋和旋后-外旋。1例患者骨折位于腓骨近段1/3与腓骨干交接处，骨折线属于横行锯齿状，可能的损伤机制是暴力直接作用于腓骨骨折处。

踝关节内侧结构主要由骨性内踝和浅、深层三角韧带组成，在维持踝关节稳定性方面发挥着重要作用。生物力学研究表明，在踝关节处于负重位的情况下，踝关节内侧结构是对抗踝关节外翻和旋转扭力的主要装置，深层三角韧带是限制距骨外旋的主要结构[12]。通过X线检查评估内踝骨折情况，本研究发现54例患者中27例患者存在内踝骨折，进一步检查表明，27例X线未显示骨折的患者中有8例患者存在韧带附着点的撕脱骨折，内踝骨折阳性率为64.81%(35/54)；
3例患者内踝结构完整(3/54，5.56%)。He等[8]对41例MFF患者进行回顾性分析发现，有30例患者存在内踝骨折，内踝骨折阳性率为73.17%；
1例患者内踝结构完整(1/41，2.44%)。根据彭建光等[6]的内踝骨折三维CT分型，MFF患者中内踝前丘骨折累及不同范围后丘骨折所占病例最多(15/42，35.71%)。Morris等[13]对5例急性MFF患者进行MRI检查发现所有患者都存在三角韧带浅层损伤，3例患者存在三角韧带深层断裂，1例患者存在三角韧带部分断裂，1例患者三角韧带深层完整。本研究表明，16例患者三角韧带完全断裂，其中8例患者存在韧带附着点的撕脱骨折不伴有骨折块的脱落，2例患者三角韧带不完全断裂，3例患者内踝结构完整。这表明本研究结果与Morris等[13]的分析类似，内踝结构完整可以存在于MFF患者。踝关节损伤机制中，内踝结构损伤顺序是判断踝关节损伤的依据之一，在旋前-外旋损伤中，内侧结构往往最先受损，在旋后-外旋损伤中，内侧结构往往最后发生。本研究中，3例患者内踝结构完整，符合旋后-外旋损伤机制特征。MFF踝关节内侧结构损伤表现形式各异，在内踝无明显骨折或有撕脱骨折的情况下，需要明确三角韧带的损伤情况。踝关节正位X线检查显示内踝间隙明显增宽表明三角韧带断裂。但是对于X线片上踝穴基本没有增宽的病例，三角韧带是否损伤决定了治疗的策略。由于三角韧带深层主要附着在内踝后丘及后侧部分，所以当丘下骨折主要为前丘骨折时，三角韧带深层仍有断裂的可能。因此，每种损伤机制引起的损伤表现形式可能不一样，这对患者的内踝治疗具有指导意义。

下胫腓联合韧带包括AITFL、PITFL、骨间韧带和胫腓横韧带，其中AITFL较薄弱，其损伤多表现为韧带断裂，PITFL较坚韧，其损伤多表现为韧带附着点撕脱骨折。下胫腓联合在维持踝关节稳定性方面发挥着重要作用。单独切断AITFL可造成2.3 mm的下胫腓分离[14]。距骨侧方移位1 mm或腓骨远端外旋3度，会使胫距关节接触面减少42%[15]。踝关节X线片上，胫腓间距>6 mm，内踝间距/胫距关节间距>1或内踝间距>4 mm可作为诊断下胫腓联合损伤的指标，但个体存在差异，这些指标不能完全准确反映下胫腓联合损伤[16]。因此，本研究通过三维CT、MRI和术中探查(直视、外旋和Hook试验)综合评估，发现54例MFF患者均存在AITFL断裂。其他研究也表明，在MFF患者中均存在AITFL损伤[8,13]。骨间膜是连接胫骨和腓骨的纤维结构，可以防止腓骨向外侧移动，不能限制腓骨旋转和矢状位移位。小腿MRI检查可以显示骨间膜，但临床踝关节损伤病人不常规行小腿MRI检查，因此本回顾性研究中，只有5例MFF患者有小腿MRI检查资料。对这些资料进行研究发现，5例MFF患者均存在骨间膜损伤。He等[8]对5例MFF患者小腿MRI影像学表现进行分析发现，骨间膜损伤远端距胫骨远端关节面6～9 cm，平均6.6 cm，骨间膜破裂范围与腓骨骨折端不在一个水平面。这与本研究类似，因此建议MFF患者常规进行小腿MRI检查，为MFF损伤机制分析和治疗提供影像学依据。

影像学研究是疾病诊断治疗重要方法[17]。踝关节受伤机制不同，踝关节损伤类型各异[18]。MFF的特点是腓骨近端骨折和AITFL断裂。内踝骨折、三角韧带断裂、后踝骨折和其他结构损伤可同时出现在MFF中，也可以单独出现或不出现在MFF中。X线在诊断MFF中具有一定的假阴性率，因此建议踝关节骨折病人需进行仔细的体格检查、CT和MRI。MFF由外旋力引起，损伤表现形式各异，因此影像学表现不同，对治疗具有重要的指导意义。

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