晚清民国名医杜钟骏学术思想探析
余 斯 蒋文杰 尚 力※
（1.上海中医药大学科技人文研究院，上海 201203；
2.江苏省昆山市中西医结合医院急诊科，江苏 昆山 215300）
杜钟骏是晚清民国著名医家，医术精湛，医学理论颇丰，精于辨证，用药颇具特色。目前学界对于杜氏及其著作的研究尚少，其学术思想以及临床治疗理论值得挖掘。
杜钟骏（1852 年—1922 年），字子良，清江都县邵伯镇（今江苏江都县）人。晚清民国医学家，出生于医学世家，其父为疡医[1]。杜氏生而颖异，学业超群，精研《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《金匮要略》诸书，杜氏弱冠悬壶于扬州弥勒庵桥，诊病颇有疗效，医术精湛，时誉鹊起。1908 年（光绪三十四年），杜氏在京为光绪帝诊病三月有余。1912 年，袁世凯患胃痛，历月余不瘳，杜氏诊治用药，一贴痛解，数贴病愈。晚年在京行医，求医者甚众，有起死回生的医名。著有《杜子良医书五种》录于《续修四库全书总目提要》，包括《抉瘾刍言》《德宗请脉记》《管窥一得》《白喉问答》以及《药园医案》等[1]。杜氏所制黑虎丹、蟾香散，为外科上品。
2.1 医痘疮次第分明 松肌内托 痘疮即天花，是一种由天花病毒引起的烈性传染病。早在东晋葛洪的《肘后救卒方》中就有相关记载：“以建武中于南阳击虏所得，仍呼为虏疮”[2]。中医将天花分为发热、出痘、起胀、灌浆、收靥、落痂6 个阶段，并提出痘症四要，即出尽、起发、浆足、靥厚，四要缺一不可，否则即有痒塌之变，危及生命。现代研究[3]认为，天花的典型临床表现主要分为3 期：前期、发疹期、恢复期，潜伏期一般为12～14 d；
潜伏期后表现为寒战、高热、乏力、头痛等热证；
2～3 d 后，体温下降，开始出现皮疹，皮损进程从斑点、丘疹、水疱到脓疱，应当及时彻底地托里透毒，使浆行充足；
10～12 d，进入恢复期，脓疱渐渐干燥结痂。杜氏于此症治疗，颇具心得，其治痘思路清晰，次第分明。如在初起发热阶段，主用松肌达表药物，如蝉蜕、牛蒡子、金银花、连翘、豆豉、薄荷等辛凉轻透之品，此期重在宣透，务使在内之邪毒由里出表。出痘期，主张内托与松肌并用，于达表之中参以少量参芪，杜氏认为表热稍解即可加参芪助其气以托毒。起胀期，主张纯用参归内托法，如涉阳虚，即以保元、参归、鹿茸等汤投之，此期重在大补气血，俾气血旺盛则浆足脓稠，无痒塌之患。杜氏针对当时流俗时弊，指出“专科痘家，其误在见点之际，不用松肌托里，一味教吃发物，如公鸡头、口蘑、笋尖，甚至鲫鱼、河蚌，将全身之湿气发动，每每痘粒繁密，到成浆之时，气血不足以资助，无以炼毒成浆，往往塌陷，且又不知参以补托以助气血，纯用清火败毒，以致阳气消乏，变为倒陷，比比皆然”[4]。杜氏治疗痘症，其关键在松肌与内托两法之运用。清代吴鞠通提出治痘症禁用表药，“以表药治痘疮，后必有大灾”，吴氏认为痘症由君火、温气而发，并指出“痘以筋骨为根本，以肌肉为战场，以皮肤结痂为成功之地”[5]。吴氏认为用表药虚表，先坏其立功之地，主张务在7 d 前以辛凉解肌之品先清其所感之外邪。杜氏继承其说，认为“表与汗不同”，解表非发汗，发汗只会重伤其阴，痘为传染邪毒，邪毒由外而入机体，犹如贼之从大门而入，理应使其从大门而出，因此主张以松肌达表法，使邪有出路，从内达表。内托则以脾胃气血为先，盖痘之发，乃血化为水，水化为脓，若脓已成，则毒尽化。此时若饮食如常，则可无忧。痘以血为体，以气为用，血以成浆，气以化血，气血足而浆可成，浆老则化为脓。若气至而血不随，是水不配火，有枯燥灰黑之患；
若血至而气不行，是火不济水，有空疮倒塌之灾，皆不足以使毒出化脓。因此，须以参归、保元、鹿茸等大补元阳气血，从内托毒，务使脓尽毒化。
2.2 疗外疡扶正祛邪 善用托法 杜氏在医案中曾言：“中国医书论外症大纲，最要关键，以毒胜元气者死，元气胜毒者生”[4]，此言为其治疗外科病证之核心思想。元气，又称“原气”“真气”，最早见于《难经·六十六难》，为人体生命之根本。具有推动和调节人体的生长发育和生殖机能，推动和调控各脏腑、经络、形体、官窍的生理活动的作用。中医认为，外科病证的发生、发展、预后，与人体元气的盛衰有着密切联系。如张景岳认为“凡察痈疽者，当先察元气，以辨吉凶”“无论肿疡，溃疡，但觉元气不足，必当先虑其何以收局”“元气本亏，而邪盛不能容补者，是必败逆之证”[6]，强调了元气盛衰与疮疡预后的密切关系。杜氏亦认为“痈疽肿毒，苟不伤及精神，断无致命之虑”。中医认为“痈疽多发于内府”“痈疽之起，总由气血壅滞所致”。杜氏承袭此说，认为“有诸内必形诸外”，疡证的发生必有内蕴之毒，“毒藏于内，犹草之有根，不揣其本而齐其末，鲜有不误事者”[4]，而内蕴之毒，必藉元气冲托方能外达，故其治疗外疡，多用内托之法，时时以顾护元气为主，使毒不内陷。如肿疡初起，解毒之外，用升发以托毒外出；
而成脓之后，以托药透毒，促其早溃，使毒随脓泄；
溃脓之后，则用大补气血，促其生肌收口；
若正气不能胜毒气，则非补托无以化毒生肌。其用方，解毒以仙方活命饮为主，热毒炽盛则用犀角地黄汤；
内托以托里消毒散为主，正虚则重用人以、黄芪，毒甚则重用当归、黄芪、金银花；
溃后则常以十全大补汤收功。内服之外，常合外用之药，如拔毒则用结毒紫金丹、五宝丹、珠黄十宝丹等；
生肌则用生肌玉红膏、珠黄散等。同时，杜氏亦反对滥用割治，他认为以手术割治，犹如锄草，虽草除而根仍在，朝除夕又长，且人之精神、气血会因手术而消散，因此主张慎用刀割，倡导以养正祛邪，纯以保护精神为主。
2.3 抉烟瘾扶正固本 脏腑分理 清代中叶开始，鸦片泛滥，戕害民众，流毒甚剧，至杜氏生活之清末，已达顶峰，国力日衰，民族危亡。杜氏有感于民众困苦与民族危难，疾呼戒烟，并根据自身医疗经验，著成《抉瘾刍言》一书。杜氏对于鸦片成瘾有独特认知，他认为烟瘾“若酒癖之类”，亦是疾病中之一种，并且认为“有是病应有是药，特古书未尝载及耳”。杜氏从这一观点出发，详细论述了鸦片的药性特点及成瘾机制。他认为鸦片以膏为体，以烟为用，并总结了鸦片的药性：“其性热，其质寒，其色黑，其气香，其味苦而濇，其毒猛而烈，中含砒质，生吞立能杀人”[7]，同时又归纳了鸦片的功用：“气热伤阴，有走卫辟邪之功；
质寒伤阳，有积垢成瘾之害；
苦入心，提其神而不倦；
濇入肺，劫其病以暂安；
黑入肾，强志坚阴；
香入脾，舒郁开胃；
温入肝，和血畅木”[7]。杜氏以中医四气五味理论阐述鸦片的药性功用，其认识深入而有见地，时至今日，仍具有实用意义。而对于鸦片之“药用功效”，他亦有清醒认识：“烟非补物也，何以能助精神？寅吃卯粮，提之力也；
烟非灵丹也，何以能祛疾病，移精夺气，劫之力也”[7]，他认为鸦片提振精神仅仅是取效于一时，并未根除原有疾病，长久吸食反而会导致疾病加重，“初效，久则不效，且加厉焉”。而对于烟瘾愈吸愈深之原因，他认为是“朝提夕劫”导致“病气日长而元气日销”之故，“瘾至之时，诸虚并现，宿疾齐发”，人因烟气提而精神焕发，病气得烟气劫则“伏而不动”，因此疾病若失；
但病终未去，元气益虚，故而瘾愈吸愈深，终至殒命。对于烟瘾病机，杜氏继承了程履丰《戒烟全法》中“五脏六腑受瘾”的烟毒成瘾病机学说，他从《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”出发，提出“何脏独虚，则先受其瘾”“初瘾浅，肺受影响，久瘾深，则五脏六腑皆能受之，非独肺也”[7]，并进一步根据患者的临床证候表现分为肺瘾、心瘾、肝瘾、肾瘾、脾瘾、胃瘾、胆瘾、大肠瘾、小肠瘾、膀胱瘾、三焦瘾等。烟瘾日久，则最终表现为气血日亏，精血耗竭。杜氏针对烟瘾病机，自拟参鹿戒烟丸扶正补元，以治其本，并根据不同脏腑虚衰表现，灵活加减变化。其匠心独运之处在于，以“附代烟性之热，连代烟质之寒”，此为以药性为依据行替代疗法，可为现今临床提供参考。
2.4 治白喉从温而论 不落窠臼 白喉是由白喉杆菌引起的以发热、咽痛，咽、喉、鼻等处出现白色假膜不易剥脱为特点的急性呼吸道传染病。白喉属于中医“疫病”范畴，系感受时疫毒邪引起的热性传染病，属于喉科“疫喉”类疾病[8]。白喉一证，较早见于清代中叶郑梅涧的《重楼玉钥》与郑承瀚、方成培合著的《重楼玉钥续编》，书中所创立的肺肾阴虚感受燥邪的致病理论、重在养阴的治则和养阴清肺汤等有效方剂，对后世医家产生了深远的影响[8]。耐修子在养阴的基础上，于《白喉治法忌表抉微》中又提出了“白喉忌表”一说，着重强调表散药不可用于白喉，主张“养阴忌表”，该书在近代被多次刊刻，流传较广，影响较大，一度被奉为圭臬。杜氏对治疗白喉一证，颇具心得，他认为白喉属于温病中之一种，发病原因有时邪与伏邪2 种，伏邪伏于募原而后发，由少阴上出于肺，若由时邪引动则发于少阳。由时邪引动者，其病邪较轻，病在气分，治宜辛凉清解；
而伏邪较深，病在阴分，治宜甘寒清热。而对于“白喉忌表”一说，杜氏认为“《抉微》一书，著自北人……南北异宜，不可不知”，他提出“北方高燥，地气较寒，腠理固密，俗尚火炕，表邪少而里热多”，因此“宜乎养阴清肺”；
而“南方卑湿，地气较温，腠理不密，易感外邪，外邪多而内热少”，因此适合辛凉清解[9]。其认为有表邪自当解表，无表邪自当忌表，且提出解表并非仅指发汗一法，伏邪自里而出，应“清以达之”，时邪从上而入，当“宣以达之”，此一“清”一“宣”，皆为解表之法。同时，杜氏亦反对一见白喉，即用治喉之法。因白喉为喉证中之一种，世俗皆着眼于喉，仅用治喉之药，愈治愈坏。而杜氏不落窠臼，从病因出发，提倡以治温之法论治，以清透温邪、疏达毛窍之法，使邪从腠理而出，不治喉而喉证自解。杜氏治疗白喉，层次分明，进退有序，加减变化灵活。如实邪初起用自制蜕白汤辛凉清解，伏邪初起则用养阴清肺汤；
若时邪挟伏邪，则先进蜕白汤，热退复热再进养阴清肺汤；
若时邪重而伏邪轻，则用蜕白汤加黄芩、白芍、生地黄等药；
若伏邪重而时邪清，以养阴清肺汤加葱白、淡豆豉、蝉衣等。外用之法，除以自制蜕白散吹喉、漱白散漱喉外，又自创熨胸透疹、噀水起疹二法，以清透发散药物炒热熨胸或煎汤喷于肢体，促进斑疹透发以祛除温邪。此后很多医家如张锡纯、丁甘仁、施今墨等皆响应之[7]。
杜钟骏一生践行“不为良相，即为良医”之旨，为医则济世救人，入仕则勤政爱民。其生活之时代，时局动荡，民族危亡，为解鸦片流毒之害，则著《抉瘾刍言》，系统论述鸦片、烟瘾及如何戒烟，创制参鹿戒烟丸；
为救民众喉疫盛行之苦，则著《白喉问答》。又值西风东渐，西说盛行，中医日渐式微，杜氏于《管窥一得》一书中力斥西医，并以中医理论解释西说，力求证明西医并不优于中医，然由于历史局限，其观点难免有穿凿附会之处，但其拳拳爱国之心，令人敬佩。杜氏一生勤于诊务，精于辨证，提倡治病求本，治疗疾病过程中注重顾护元气，在治疗痘疮等外科病证时主张运用内托之法托毒外出；
治疗内伤杂病时，注重关注是否伤及元气，若脾胃重伤，只重祛邪而正气太虚未必有效，不若先扶脾胃。
杜氏学术思想、用药思路，时至今日，仍具有参考价值。然而目前学术界对杜氏及其著作的研究尚少，值得进一步挖掘与研究。
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