经皮穴位电刺激促进妇科腹腔镜手术患者术后胃肠道功能恢复的meta分析
陈丽萍 徐紫清 侯怀晶 赵晓红 武琰娇 王东红 薛建军
甘肃省中医院麻醉科 甘肃省中医院麻醉疼痛医学中心 甘肃省中西医结合麻醉临床医学研究中心，兰州 730050
通信作者：薛建军，Email：349423437@qq.com
随着微创手术理念的提出，腹腔镜手术因其创伤小、术中出血少、恢复快等特点越来越多地应用于临床，尤其对于一些简单手术（如腹腔镜卵巢膀胱切除术、子宫肌瘤切除术和子宫切除术），腹腔镜已经帮助患者实现了快速康复。但由于术中气腹及麻醉药物等的影响，术后患者往往会出现胃肠功能障碍。事实上，术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction，PGD）已成为腹腔镜手术患者最常见的并发症之一［1］，如何改善和促进术后胃肠功能的恢复成为临床关注的关键问题。然而，PGD的发病率仍然很高，影响着10%～30%的腹部手术患者［2］，与住院时间的延长和术后并发症的增加显著相关［3-4］，增加了医疗费用，并给医院资源带来了经济负担。目前临床治疗方法也主要基于早期活动和促进胃肠动力的药物，方法比较简单，但防治效果已经达到了瓶颈，需要有效的非药物防治手段作为补充。因此，迫切需要探索一种可行有效的方法来管理PGD。
经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是由传统针灸逐步改进形成的一种无创治疗方法，其对患者术后恢复的影响已逐渐成为热门研究领域。TEAS具有操作简单、无创、患者接受度高等特点，在临床上得到广泛应用［5］。研究表明，TEAS对胃肠道有保护作用，其围术期应用可促进患者胃肠功能恢复，减少胃肠道并发症的发生［6-7］，而足三里TEAS（ST 36）可加快剖宫产术后胃肠功能的恢复，减少腹痛、腹胀，缩短住院时间，促进患者营养摄入和哺乳等并发症，提高舒适度和满意度［8］。因此，本研究通过检索所有TEAS与妇科腹腔镜手术相关的研究证据，系统评价TEAS对接受妇科腹腔镜手术患者胃肠功能恢复的影响，为临床实践提供循证学依据。
1.文献检索
检索数据库：PubMed、Cochrane Library RCT资料库（CCRCT）、Web of Science、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网（CNKI）、维普（VIP）及万方（Wanfang）数据库，检索时间为建库至2022年7月。主要中文检索词：“腹腔镜”“经皮穴位电刺激”“穴位经皮电刺激”“胃肠功能”；
主要英文检索词：laparoscopic，laparoscopic techniques，transcutaneous electrical acupoint stimulation， TEAS，gastrointestinal motility。
2.文献的纳入与排除标准
纳入标准：（1）研究对象：年龄＞18岁，接受妇科腹腔镜手术的患者；
（2）干预措施：试验组单独使用或在对照组的基础上联合TEAS治疗；
（3）对照措施：可为空白对照、假刺激或常规疗法；
（4）结局指标：术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间、术后首次闻及肠鸣音时间、术后住院时间；
（5）研究设计：随机对照试验。
排除标准：（1）非中英文文献；
（2）两种或以上穴位刺激技术联合的研究；
（3）未明确说明实施穴位的研究；
（4）结局指标不符或数据不完整的研究；
（5）单纯描述性研究、各家经验、案例介绍、系统评价及综述、动物试验、会议资料等；
（6）若有重复发表，则选择最新发表研究。
3.文献筛选与资料提取
检索到的文章由两名评价者进行筛选，并根据纳入和排除标准进行评价，首先通过阅读文献题目和摘要排除明显不相关研究，再通过阅读全文纳入目标研究，后交叉核对，遇分歧时商讨决定或请求第三方协助解决，遇数据资料不完整者可联系通信作者获得详尽资料。资料提取的内容包括第一作者的姓名、发表的年份、样本量、基线资料、干预措施、穴位选择、电刺激参数、结局指标。
4.文献质量评价
本研究使用Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行方法学质量评价，评价内容包括：（1）随机序列的产生；
（2）分配隐藏；
（3）患者和研究者的盲法；
（4）结局测量者的盲法；
（5）结局指标的不完整；
（6）选择性报告；
（7）其他可能引起偏倚的因素，如样本量。根据纳入文献的研究方法是否得当，文献质量评价结果用“高风险”“不清楚”“低风险”进行说明。质量评价由两名评价员背靠背独立完成，意见存在分歧时请第三方进行仲裁。
5.统计分析
本研究采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行meta分析，计量资料当测量方法及单位一致时采用均数差（MD）及其95%可信区间（CI）表示；
反之采用标准化均数差（SMD）及其95%CI表示；
二分类资料采用相对危险度（RR）及其95%CI表示，当发生例数为0时，赋值1评估潜在的效应。首先对纳入研究进行异质性检验并计算异质性大小（检验标准P=0.05），用I2值评估异质性大小，若P＞0.05和I2＜50%，则采用固定效应模型进行合并分析；
若P≤0.05和I2＞50%，则采用随机效应模型进行分析，并使用Stata 12.0软件进行敏感性分析和发表偏倚检测。如果纳入研究不能进行meta分析时，采用系统评价进行定性分析。
1.文献筛选结果
系统检索相关文献613篇，严格按照标准逐层筛选，纳入符合研究目的的文献12篇，全部为中文文献。详细流程见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.纳入研究基本特征及质量评价
纳入12篇文献发表于2012—2022年，近3年发表文献6篇（50%），研究患者共计1 157例，其中TEAS组608例、对照组549例，TEAS组均为对照组的基础上联合TEAS治疗，纳入研究的基本特征见表1。纳入研究的偏倚风险评价结果见图2。
图2 纳入研究的偏倚风险评价
表1 纳入研究的基本特征
3.meta分析结果
3.1.术后首次肛门排气时间 12项研究［9-20］均比较了术后首次肛门排气时间，异质性检验显示各研究间存在显著异质性（P＜0.000 01；
I2=98%），采用随机效应模型进行meta分析，结果显示：与对照组相比，TEAS组术后首次肛门排气时间明显缩短，差异有统计学意义［MD=-10.06，95%CI（-14.44，-5.67），P＜0.000 01］。见图3。
图3 经皮穴位电刺激（TEAS）组与对照组术后首次肛门排气时间的meta分析森林图
3.2.术后首次排便时间 8 项研究［9-11，14-16，18，20］比较了术后首次排便时间，异质性检验显示各研究间存在异质性（P=0.26；
I2=23%），采用固定效应模型进行meta分析，结果显示：与对照组相比，TEAS组术后首次排便时间明显缩短，差异有统计学意义［MD=-17.24，95%CI（-18.98，-15.51），P＜0.000 01］。见图4。
图4 经皮穴位电刺激（TEAS）组与对照组术后首次排便时间的meta分析森林图
3.3.术后首次闻及肠鸣音时间 5 项研究［12，14，16-17，20］比较了术后首次闻及肠鸣音时间，异质性检验显示各研究间存在异质性（P＜0.000 01；
I2=97%），采用随机效应模型进行meta分析，结果显示：与对照组相比，TEAS组术后首次闻及肠鸣音时间明显缩短，差异有统计学意义［MD=-6.69，95%CI（-10.72，-2.65），P=0.001］。见图5。
图5 经皮穴位电刺激（TEAS）组与对照组术后首次闻及肠鸣音时间的meta分析森林图
3.4.术后住院时间 3 项研究［15，17，19］比较了术后住院时间，异质性检验显示各研究间存在异质性（P=0.01；
I2=77%），采用随机效应模型进行meta分析，结果显示：与对照组相比，TEAS组术后住院时间明显缩短，但差异无统计学意义［MD=-0.75，95%C（I-1.49，-0.01），P=0.05］。见图6。
图6 经皮穴位电刺激（TEAS）组与对照组术后住院时间的meta分析森林图
3.5.敏感性分析 在分析术后首次肛门排气时间、术后首次闻及肠鸣音时间异质性检验显示各研究间存在显著异质性，对纳入研究进行敏感性分析，观察单个研究对总效应值的影响，结果提示本研究稳定性较好。见图7。
图7 纳入研究的敏感性分析
3.6.发表偏倚检测 由于分析TEAS对妇科腹腔镜手术患者术后胃肠功能恢复的疗效，本研究纳入的首次排便、肠鸣音恢复及住院时间等文献数量均低于发表偏倚要求（＜10篇），因此未进行发表偏倚分析。只对术后肛门排气时间的12篇文献进行漏斗图分析。结果显示纳入研究对称性不明显，同时进行发表偏倚检测，Begg"s test（Z=-3.02，P=0.003）与Egger"s test（t=-3.45，P=0.006）结果一致，均提示可能存在发表偏倚。其中有3篇偏倚性较大，排除后meta分析结果未见明显变化，说明其结果基本可信。见图8。
图8 发表偏倚检测（Begg"s检验）
加速康复外科（ERAS）提倡优化围术期管理的多种方法。术后胃肠功能恢复作为ERAS的重要组成部分，也是妇科腹腔镜手术后的快速康复的要求［21］。临床医生和研究人员必须寻找促进胃肠功能早期恢复的治疗方法。而对症治疗作为临床治疗PGD的主要方法，其对症药物（脑肽、胃动素和胆碱能药物）和强力的促排便药物（灌肠剂和泻药）由于其不良反应而不利于胃肠功能的恢复，目前尚无有效的干预措施。TEAS作为一种安全有效的非药物干预手段，已被用于治疗功能性消化不良、胃节律失常、化疗引起的恶心和呕吐等［22］，显示出其预防或治疗PGD的巨大潜力。在以前的研究中，由于PGD定义不明确以及潜在的机制不清等，导致其发病率及防治疗效是不确定的［23］。因此，本研究通过系统评价TEAS对接受妇科腹腔镜手术患者术后胃肠道功能恢复的影响，有望为PGD的预防提供新的策略。
为了系统评估TEAS对妇科腹腔镜手术患者术后胃肠功能恢复的疗效，本研究对涉及1 157例患者的12项随机对照试验进行了系统分析，meta分析结果显示：应用TEAS治疗后可明显缩短首次排气、排便及肠鸣音恢复时间。因此，围术期给予TEAS可显著降低PGD的发生率，可推荐为用于治疗腹腔镜手术PGD的补充和替代疗法。此外，纳入的研究中未报告与TEAS相关的严重不良事件和与治疗相关的安全问题的发生，因此，可以谨慎地认为TEAS在临床上应用是相对安全和有效的。但是，目前TEAS治疗PGD的机制尚不完全明确，但比较公认的是保护Cajal间质细胞的功能［24］和通过TEAS激活迷走神经从而促进空肠或结肠运动［25］，但仍需要进一步研究确定具体的作用机制。
其次，住院时间也是术后恢复的重要指标。我们的结果与Chen等［26］的研究中TEAS可有效缩短住院时间［MD=-1.30，95%CI（-2.10，-0.51），I2=32%，REM］结果相似。尽管本研究发现TEAS可缩短住院时间，但因纳入研究较少，仍需要更多具有客观结果的大型随机对照试验来证实。
在参数选择方面，纳入的研究大多采用2 Hz或2/100 Hz的疏密波形。在术后胃肠功能恢复方面，已有研究表明2 Hz/100 Hz TEAS刺激内关穴对腹腔镜胆囊切除术患者胃肠功能治疗效果更明显［27］。也有研究表明，2/100 Hz电刺激可以调节体内白细胞介素（IL）-1和IL-6的水平，从而调节炎性反应，减轻患者围术期机体的应激反应，保护各组织器官的功能［28］。可以看出，这些研究结果与我们的结果数据是一致的。
对于穴位选择，最常选择的穴位是足三里穴（91.67%，11/12）、内关穴（75.00%，9/12），这与《术后胃肠功能障碍防治专家共识》［29］中的推荐穴位：足三里+内关/合谷穴（高证据等级、强推荐）相一致。足三里穴，位于足阳明胃经交界处，对平衡腹中阴阳两气（本质上是对立的二元）起到消肿、通便的重要作用，为治疗术后胃肠功能紊乱的常用穴位［30-31］。内关穴属手厥阴心包经，通于任脉，会于阴维，联络上、中、下三焦，与三焦经互为表里，可以宣通上下，和胃降逆止呕。研究发现，采用TEAS刺激双侧足三里、内关穴，可促进剖宫产术后胃肠道功能恢复，改善术后日常生活活动［32］。因此，这两个穴位是治疗PGD的常用穴位。
本研究对术后首次排气、肠鸣音恢复时间及住院时间进行定量合并分析时发现研究间存在显著异质性，分析异质性来源，可能与TEAS的参数设置以及试验实施造成的偏倚有关。研究表明穴位、参数选择均可影响TEAS的治疗效果。对纳入研究进行敏感性分析，逐一剔除单个研究观察其对总效应值的影响，分析结果提示本研究稳定性较好，虽然异质性客观存在，但结果一致可靠，具有一定的临床实践指导意义。
然而，这项研究也有一定的局限性。首先，目前没有被普遍接受的PGD的定义。本研究虽然对PGD的诊断有了一定的理论依据和文献支持，但尚缺乏明确的影像或临床诊断。其次，本研究纳入研究的异质性较大，发表偏倚敏感性分析与发表偏倚检测无法完全判断异质性来源。分析原因，可能与纳入的研究均为中文文献、总体方法学质量不高有关，但因文献未明确报告方法学细节，无法准确评估其风险大小，可能影响研究结果的可靠性。
综上所述，TEAS可以促进妇科腹腔镜手术患者术后胃肠功能的恢复，降低PGD的发生率，缩短住院时间，减轻患者的痛苦。经济实用的TEAS不仅可能成为PGD的防治的重要手段，也可带来重大的社会经济效益，未来仍需大量的临床研究进一步证实。
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