北京市什刹海社区孕妇叶酸规律服用状况及其影响因素分析
高志英，宋宇，丁颖，裴佩
(北京市西城区什刹海社区卫生服务中心，北京 100035)
神经管缺陷(NTDs)是神经管发生闭合异常或者尚未闭合，是大脑和脊髓的主要出生缺陷，最常见的是脊柱裂、无脑畸形和脑膨出，是我国最严重和最常见的出生缺陷之一，也是世界范围内严重影响出生人口质量的出生缺陷。我国NTDs的发生主要原因为妇女怀孕期间叶酸缺乏[1]。2019年国家卫健委将“增补叶酸预防神经管缺陷项目”划入基本公共卫生服务内容并出台相应的项目服务规范，让每位准备怀孕和孕早期3个月的农村生育妇女都能享受免费增补叶酸服务[2-3]。随着此项目的推广，目标人群的叶酸服用率不断提高，但规律服用情况不容乐观，上海、天津、北京等发达城市与其他地区并没有明显差异[4]。本研究采用北京市什刹海地区2020年6月至2021年5月建册的孕妇数据资料，分析孕妇叶酸规律服用情况及其影响因素，为我地区有针对性提高目标人群的叶酸规律服用提供行动依据。
一、资料与方法
1.资料来源：数据来源于2020年6月至2021年5月在北京市什刹海社区卫生服务中心建立《北京市母子健康手册》时所收集的孕妇信息，同时建立孕产期保健档案并录入北京市妇幼信息系统。按照北京市国家基本公共卫生服务规范要求，在孕产妇健康管理16周时需要进行健康教育指导，同时我社区保健人员再次进行电话回访叶酸服用情况。
2.调查方法：孕妇建立孕产期保健档案并领取《北京市母子健康手册》时，在充分告知和取得孕妇本人同意的情况下，由经过调查培训的保健人员对孕妇进行调查，内容包括孕妇基本情况(年龄、职业、文化程度、是否有分娩史、是否有流产史等)及服用叶酸情况(是否服用叶酸或含叶酸的多种维生素、开始服用时间、服用是否规律等)。对于孕期不满12周的孕妇，结合孕产妇健康管理要求，在孕16周时再次进行电话调查叶酸服用情况。本研究经单位伦理委员会审批并通过。
3.分析指标：(1)是否服用叶酸：育龄妇女在围孕期(孕前3个月至孕后3个月)内是否服用过叶酸或含有叶酸的多种维生素；
“叶酸服用率”定义为服用叶酸或含有叶酸的多种维生素的孕妇在目标人群总数中所占比例。(2)规律服用叶酸人数(即原卫生部定义的叶酸服用依从人数)：指孕前3个月至怀孕头3个月期间，服用小剂量叶酸或含有叶酸的多种维生素的天数占80%以上的孕妇[5]；
规律服用叶酸依从率：规律服用叶酸的人数在服用人数中所占比例。
4.统计分析：所有录入“北京市妇幼信息系统”的个案导出后进行数据整理，应用WPS 2019进行描述流行病学分析，描述研究对象的基本情况及叶酸服用率、规律服用叶酸依从率。应用SPSS 26.0对可能影响目标人群叶酸规律服用的因素(年龄、职业、文化程度、户籍、孕产史等)进行卡方检验及非条件Logistic回归等统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1.研究对象基本情况：本研究共纳入孕妇793名。年龄段以25～34岁人数最多，占66.58%(528/793)；
文化程度以大专以上为主，占90.04%(714/793)；
本市户籍(只要一方是北京市户口就算)最多，占87.26%(692/793)；
无分娩史者最多，占62.93%(499/793)；
无流产史者最多，占58.26%(462/793)(表1)。
表1 研究对象基本资料[n(%)]
2.研究对象基本资料与叶酸服用及规律服用：793名研究对象中，787人曾服用叶酸(99.24%)，仅6人未曾服用(0.76%)。规律服用叶酸者437人，规律服用叶酸依从率55.53%。
按研究对象基本资料分层分析，不同年龄、文化程度、户籍、产次的孕妇规律服用叶酸依从率有显著差异(P<0.05)，而不同流产史(是否曾流产及流产次数)的孕妇规律服用叶酸依从率无显著差异(P>0.05)(表2)。
表2 研究对象基本情况与叶酸规律服用依从性[n(%)]
3.叶酸规律服用依从性影响因素分析：(1)单因素Logistic回归分析：影响叶酸规律服用的独立影响因素主要有年龄、文化程度、户籍等社会人口学因素以及是否有分娩史及产次等生育因素。相较于35岁以上的孕妇，25～34岁的孕妇规律服用叶酸依从率低[OR=0.519，95%CI(0.378，0.714)]；
大专以上文化程度的孕妇相对于初中及以下文化程度的孕妇规律服用叶酸依从率高[OR=4.082，95%CI(1.816，9.175)]；
本市户口孕妇规律服用叶酸依从率高于外地户口孕妇[OR=2.053，95%CI(1.339，3.150)]；
有分娩史的孕妇比无分娩史的孕妇规律服用叶酸依从率更高[OR=4.130，95%CI(2.993，5.700)]，且随着产次增加，规律服用叶酸依从率也在增加(表3)。(2)多因素Logistic回归分析：将影响叶酸规律服用的独立影响因素年龄、文化程度、户籍、产次、是否有分娩史等因素纳入多因素Logistic回归分析，发现年龄、文化程度、户籍、产次、是否有分娩史均对叶酸规律服用的影响有统计学意义(P<0.05)(表3)。
表3 叶酸规律服用依从性影响因素的Logistic回归分析
三、讨论
备孕妇女服用叶酸可以降低NTDs、先天性心脏病和先天性唇腭裂等多种疾病的风险，预防效果与叶酸服用量和服用时间相关[6-8]。大量的科学研究及实践表明，通过围孕期增补小剂量叶酸可以有效预防NTDs，是被全世界公认最具有成本效益比的出生缺陷一级预防措施[9-10]。
2009年原卫生部提出开始实施增补叶酸预防NTDs项目，规定备孕妇女在孕前3个月至早孕3个月每天服用1片(0.4 mg)[11]。北京市从实施国家重大公共卫生项目以来，目标人群叶酸服用率逐年上升，本研究中什刹海社区目标人群叶酸服用率达到99.24%，然而规律服用叶酸依从率仅为55.53%，低于闫明等[5]报道的64.27%的北京市水平。本研究结果与侯杉杉等[12]报道的北京市通州区产妇孕期服用叶酸情况一致，叶酸服用率很高，但是按照要求从孕前开始并规律服用者比例较低，这样会导致在孕早期增补叶酸预防NTDs的效果降低。研究显示，胎儿的神经系统发育关键时期在怀孕后22～28 d[13]，此时期的母体叶酸水平至关重要，缺乏叶酸可使NTDs的发生风险大大增加，所以提高妇女对于叶酸规律服用的认知，特别是提高孕前服用叶酸增补剂的比例尤其重要[14]。在当前寻找影响叶酸规律服用的因素，提高规律服用依从率是今后一个重要的课题，也是发挥叶酸预防作用的有效保障[15]。
本研究进一步探索了孕妇叶酸规律服用的可能影响因素，发现相较于35岁以上的孕妇，25～34岁的孕妇规律服用叶酸依从率低。低年龄组的孕妇规律服用叶酸依从率低，与杨爽等[16]对山西省城镇孕妇叶酸服用现况的研究结果一致。今后应考虑针对此年龄段采取更有针对性的措施，如增加婚检机构的相关知识的普及率，在社区一级免费发放叶酸时，加强相关知识的宣传教育等。
本研究发现，大专以上文化程度的孕妇相对于初中及以下文化程度的孕妇规律服用叶酸依从率更高，与高茹菲等[17]研究结论一致。受过良好教育的孕妇对自己的孕期健康相对更为重视，也更能理解相关知识，能够保证规律服用；
而随着文化程度的降低，对于相关知识的认知可能较低，再加上低文化程度对于自身孕期健康的低关注，可能带来规律服用叶酸依从率降低。本研究还发现本市户口孕妇规律服用叶酸依从率高于外地户口孕妇，可能源自户籍相关的社会影响因素，类似于文化程度的相关分析。
本研究还分析了孕产史对于规律服用叶酸依从率的影响，发现有分娩史的孕妇比无分娩史的孕妇叶酸规律服用情况要更好，且随着产次增加，规律服用叶酸依从率也在增加，这一点与尹周一等[18]研究结果一致。有过分娩史的孕妇，有相关经验和经历，对新生儿出生缺陷警惕性更高，在围孕期保健知识和经验上认知更高，因而会更加规律服用叶酸。
综上所述，什刹海社区建册孕妇的叶酸服用率很高，说明无论是政策执行还是目标人群对于增补叶酸预防NTDs的认知均达到了相当的程度。但不同的目标人群对于叶酸规律服用的依从性存在着相当的差异，而且总的依从率还相对较低。本次研究结果提示，我社区今后要更加关注目标人群的叶酸规律服用情况，继续完善并加强本社区育龄妇女的叶酸增补工作，多部门联合、采取多种形式、加强宣传教育，加强对叶酸知识的认知，提高规律服用叶酸依从率，以切实达成增补叶酸预防NTDs的效果。
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