中医常用外治法治疗重症急性胰腺炎研究进展
黄梦遥 ，陈国忠 ，郑日辉 ，谭琦 ，钟丽 ，覃鹏恩 ，李德文 ，谢章瑜
1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；
2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是临床上常见的急腹症，目前西医常规治疗以禁食、补液、抗感染、抑制胰腺外分泌及胰酶活性等控制炎症反应为主[1]，效果尚可，但治疗方式仍有局限性，中医外治法可作为其安全、有效的补充。目前已有许多报道表明，中医药是治疗SAP的另一重要手段，且具有安全性高、疗效显著、运用简便、患者接受度高等优点，能通过多靶点、多途径减轻患者症状、恢复肠道功能、降低炎症反应、提高治疗有效率[2-3]。尤其中医外治法更具有优势，可通过皮肤、经络腧穴、肛肠等途径给药，并随时观察患者对药物的反应，以便及时进行调整。因其不经消化道摄入药物，不仅避免对胃肠道的刺激损伤，且极大减少了药物对肝肾功能的损害。兹就相关文献梳理如下。
根据临床表现及特征，SAP可归属中医学“腹痛”“脾心痛”“胰瘅”等范畴。胆结石、饮食不洁、肥胖、情志、创伤、外感等是SAP发生的主要原因，食积气滞或脾胃肝胆湿热等进展为热、瘀、毒内蕴，湿热瘀毒结于中焦，致气机不畅、腑气不通，进而加重脾胃运化、肝胆疏泄、大肠传导功能失常，湿热、气滞、痰湿、瘀血等邪气停聚难去，酿生毒邪，加重病情。SAP主要证候为单纯实热证或湿热蕴结证、腑气不通；
“瘀毒内蕴”是本病错综复杂、治疗棘手的重要原因[4]，故治当清热解毒、活血化瘀、通腑攻下[5]。
2.1 灌肠
中药灌肠是通过肠黏膜吸收药物而达到防治疾病目的。目前比较常用的方药为单味大黄与大承气汤化裁。方萍等[6]临床观察发现，大黄灌肠可以降低SAP患者高迁移率族蛋白B1、C反应蛋白、前列腺素E2、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等促炎因子，抑制全身炎症反应，还可降低肾上腺素、皮质醇等应激激素的分泌，缓解全身应激程度；
另外，生大黄组的D乳酸、内毒素、二胺氧化酶等反映肠黏膜屏障功能障碍的指标水平也明显下降，优化肠道屏障功能，一定程度上降低了患者并发全身严重感染及多器官功能衰竭的风险。王齐兵等[7]研究发现，大黄能显著降低SAP的胰腺炎症反应，减轻触发全身炎症反应的风险。
SAP病机为热结体内，腑气不通，使用具有泻热通腑、软坚散结作用的大承气汤灌肠尤为合适。易琼等[8]发现，大承气汤加减灌肠治疗SAP能显著促进肠道蠕动，减少内毒素产生，保护肠黏膜屏障，降低腹腔压力从而降低组织器官缺血再灌注损伤，减少脏器功能障碍的风险。沈剑彬等[9]使用复方清胰承气汤对SAP患者进行灌肠发现，治疗10 d后清胰承气汤灌肠能更好促进肠道蠕动缓解肠麻痹，减少胃肠道内毒素吸收，同时降低炎症因子水平。可见，中药灌肠治疗SAP主要在降低炎症因子水平、缓解全身应激反应，保护肠道屏障功能，加速胃肠功能恢复方面具有显著优势，临床适用于SAP炎症反应明显、肠道功能障碍患者。
肺与大肠相表里，药物在肠黏膜吸收后，经由肺的宣发肃降、朝百脉功能输布于全身，使药物在全身发挥功效。直肠黏膜具有丰富的血管，在对中药进行有效快速吸收同时能避免消化酶对中药的破坏及肝脏首过效应，提高生物利用度，充分发挥药效，在增加安全性的同时减轻胃肠负担，促进胃肠功能尽快恢复，是治疗SAP的有效辅助方式[10]。
2.2 外敷
中药外敷是通过局部药物渗透入血与药物刺激皮肤、腧穴调整经气，经皮部-经络传至体内，发挥药物通经络、清热毒、祛寒湿等功效，起到整体调节作用。赵艳梅等[11]临床观察发现，芒硝热敷SAP患者腹部能促进胃肠道血液循环，降低腹内压，改善微循环状态，通过减少炎症递质的产生与释放，增强网状内皮系统的吞噬能力，从而起到控制炎症目的。胡晓丽等[12]将芒硝外敷治疗SAP分为4组，观察不同剂量及时间的效果，结果发现“芒硝1 000 g，每日3次”组能显著缩短肠道功能恢复时间、腹痛缓解时间及平均住院时长；
“芒硝500 g，每日3次”组则更能有效防止皮肤刺激症状的发生。夏迪等[13]采用六合丹湿敷SAP患者腹部14 d后发现，该方可促进脏腑及组织功能的恢复，抑制组织坏死，降低炎症因子水平，防止肠源性感染，有利于预后。
外敷法治疗SAP目前多数使用单味芒硝，可能因其主要成分硫酸钠、硫酸钙等借助强大亲水性形成渗透压差，吸收周围水分，促使腹腔积液快速吸收。但芒硝的使用剂量和敷贴时间对疗效及患者体验有影响，使用时应注意药物对敷贴部位的刺激，临床要结合患者个体耐受度和外敷药物的特异性适当调整剂量和时间，以达到疗效最大化及不良反应最小化。
2.3 针刺
针法施于人体穴位，以补泻或平补平泻运针的手法通行气血和调节脏腑阴阳，从而达到防治疾病的目的。李佳等[14]发现，电针足三里、支沟能显著改善SAP伴麻痹性肠梗阻的腹胀、腹痛。吴灿等[15]基于“上下配伍”原则，发现针刺SAP伴麻痹性肠梗患者上肢内关、支沟及下肢足三里、上巨虚，能减少炎症因子释放，促进肠道蠕动，恢复肠道功能；
且腹部与四肢穴位进行配伍能明显减小腹围、缓解腹胀，减轻腹腔压力。有报道，电针大肠俞、上巨虚不仅能更快缓解腹痛、促进肠鸣音及排便的恢复，且血清TNF-α、白细胞介素-6、淀粉酶及急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）等指标均得到显著优化[16]。
目前针刺治疗SAP发挥的疗效多以缓解腹部、胃肠道症状为主。临床多选用足阳明胃经、任脉穴位，如足三里、内关、上巨虚、天枢、中脘等，基本遵循“经脉所过，主治所及”证治规律，对“腑气不通”则配伍下合穴，以发挥远治作用。
2.4 穴位注射
穴位注射是以经络学说为指导，将经络、腧穴、药效有机联合，于特定穴位或部位注入药物达到治疗目的。足阳明胃经之下合穴足三里可通调腑气、行滞消胀。甲氧氯普胺为多巴胺2受体拮抗剂，也具有5-羟色胺4受体激动效应。有报道，足三里穴位注射甲氧氯普胺干预SAP具有药效与穴位效应的协同作用，可促进肠道蠕动，减少肠道细菌移位，降低胰周感染及全身感染发生率[17]。为促进SAP患者胃肠功能恢复，缓解胃排空障碍和肠麻痹状态，防治肠内营养不耐受，有报道采用足三里穴位注射新斯的明进行干预，能抑制乙酰胆碱的水解，延长穴位注射作用时间，使胃肠道平滑肌收缩，增强胃肠道蠕动，有助于胃肠功能恢复，减少胃残留量，减小腹腔内压，降低脏器功能障碍与腹腔间隔室综合征的风险[18-19]。
2.5 灸法
灸法主要是借灸火的热力和药物的作用，对穴位或病变部位进行烧灼、温熨，达到防治疾病目的，具有温经散寒、扶阳固脱、消瘀散结、防病保健、引热外行等作用。《医学入门·针灸》“药之不及，针之不到，必须灸之”，即指出灸法的重要作用，与针刺合用，相互补充，相辅相成。有报道，取胃脘下俞、足三里、神阙、章门等穴，温和灸30 min，2次/d，能显著减轻疼痛，缩短病程，促进患者早期胃肠蠕动功能的恢复[20]。王绍彬[21]取中脘、神阙、足三里（双），温和灸30 min，2次/d，结果观察组恶心呕吐、腹痛腹胀症状缓解时间及首次排气时间和住院天数均优于对照组。
2.6 多法联合使用
外治法的联合应用能取长补短，增强治疗SAP效果。陈月妹[22]在大黄灌肠、芒硝外敷基础上加按摩双侧中脘、神阙、足三里治疗SAP，每穴20 min，采用按、推、拿、揉等手法相互配合，能更有效优化腹内压指数，且研究组不良反应发生率明显低于对照组。苏湘雯[23]等对患者进行双侧合谷、三阴交、足三里按摩，以患者感到酸麻胀痛为度，每穴按揉3～5 min，每日3次，每次间隔时间为4 h；
在穴位按摩完毕后使用大黄粉3 g以米醋调成糊状敷贴神阙4 h，每日1次，结果显示观察组肠鸣音恢复时间及首次排便时间均短于对照组。姚敏[24]通过大承气汤灌肠联合冰片外敷治疗SAP，总体有效率为93.8%，认为联合应用可促进胰腺血液循环，控制胰腺、胰周炎症，降低多器官损害的风险，缓解腹肌紧张，减轻腹痛、腹胀等。
中医外治法主要通过皮肤、黏膜等吸收，减少药物对肠道刺激和肝肾损伤，增强药物疗效；
其种类与给药途径丰富，根据临床情况单用或合用均取得满意疗效，且安全性高。尤其中药灌肠、外敷疗法应用较为广泛，并已纳入相关指南[25]。但目前以临床对照研究为主，且存在形式单一、无规范的疗效判定标准等不足。今后应在中医理论指导下对外治法治疗SAP进行更科学、准确、规范化研究，明确临床疗效及可能的不良反应，以便进一步推动中医外治法的应用。