高血压脑出血患者围术期优化健康教育联合生态营养的实施效果
龚欢 谭彧 杨得奖
高血压脑出血是临床常见急危重症，也是高血压最严重的并发症，病死率高达35%～52%，尤见50～70 岁的中老年群体[1]，术后病死率10%～20%[2]。高血压脑出血通常伴随着剧烈头痛、意识障碍、肢体偏瘫等临床症状，患者自主进食能力不足，营养支持问题越来越受到重视。肠内营养（EN）不仅与营养状态相关，还会影响胃肠屏障功能、机体免疫功能等，关系到预后与生存质量[3]。传统EN 可引起胃内容物反流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食等诸多问题，生态营养是指基于传统EN 加上益生菌等微生物制剂，以抵抗致病菌过度生长，维护肠道正常微生态环境，进而改善机体营养状态，降低感染发生率，提升抗病力[4]。临床研究发现[5]，多数患者难以快速理解围术期的个性化营养，而护士有效的健康评估和健康指导可有效解决该问题，但目前有关优化健康教育联合生态营养的应用研究较少[6]。本研究探讨针对高血压脑出血围术期患者的优化健康教育联合生态营养模式及其干预效果，总结如下。
1.1 研究对象
选取2020 年5 月—2021 年5 月收治的180 例高血压脑出血手术患者为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组，各90例。纳入条件：符合《中国高血压防治指南》[7]中对高血压脑出血疾病诊断标准，经过体格检查及头颅CT 检查再次证实为高血压脑出血；
年龄18～75岁；
顺利接受手术治疗；
发病后12 h 内入院，且格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8 分[8]；
依从性较强。排除条件：发病前存在严重系统疾病、恶性肿瘤或影响营养和代谢的疾病；
生存期不足6 个月；
1 年内发生过急性心脑血管疾病；
重要临床资料缺失。对照组中男54 例，女36 例；
年龄18～74 岁，平均57.64±5.09 岁；
入院GCS 评分为4～7 分，平均5.17±1.24 分。观察组男52 例，女38 例；
年龄19～75 岁，平均57.17±4.86 岁；
入院GCS 评分为4～8 分，平均5.02±1.11 分。两组患者上述基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者与家属自愿参与，并签订知情同意书。
1.2 高血压脑出血围术期护理方法
1.2.1 对照组 患者入院时向其宣教高血压脑出血的病因、临床表现、治疗方式、注意事项及预后等；
密切观察患者的血压、血糖及血脂情况，并监测其生命体征；
遵医嘱指导患者合理、按时服用药物，并告知患者药物可能出现的不良反应，做好应对措施；
指导患者合理饮食，鼓励其进食新鲜的水果及蔬菜，避免辛辣油腻的食物；
在病情稳定后2 d 内，指导患者进行肢体摆放，并进行简单的康复锻炼；
主动与患者沟通，评估其心理状况，汇总评估结果，给予患者心理疏导。
1.2.2 观察组 实施围术期患者的优化健康教育联合生态营养干预，具体内容如下。
1.2.2.1 给予生态营养干预 运动干预以患者不感疲惫为宜，根据Harris-Benedict 公式[9]调查基础能量消耗（BEE），GCS 评分≤7 分时：RME（%）=152-14×（GCS 评分）+0.4（HR）+7（DSI）），调查每天的静息能量消耗（RME）。根据结果，向患者演示说明喂养方法，双歧杆菌四联活菌片3 片+30 ml 温水胃管注入，3 次/d，水温以37～40℃为宜。
1.2.2.2 优化健康教育 由1 名营养师和2 名经过培训的护士组成优化健康教育小组，护士通过一对一指导和集中授课，讲解疾病危害、治疗、注意事项，根据心理状况、文化程度、生活环境、血压等情况予以心理干预，尤其是避免在心理紧张或情绪激动时诱发心脑血管疾病。
（1）入院24 h 内：对患者进行营养状况评估，以及饮食习惯、营养知识调查。营养师、护士按照结果制订个体化健康教育处方，如围术期疾病相关营养目标、实验室指标控制范围、基础知识教育、个体化营养知识教育等多个维度。
（2）术前1～3 d：营养师向患者介绍营养目标、实验室指标调控内容，护士则按照个体特点，讲解健康与饮食关系、食物分类、食物量评估等内容，指导患者以进食富含多种必需氨基酸的动物蛋白饮食为主，确保每日蛋白质摄入量在1.0 g/kg 以上，部分营养状况差的患者，蛋白质摄入由1.0 g/kg提升至1.5 g/kg。指导患者每日热量摄入量维持在139～148 kJ/kg，依据每日活动强度与自身营养状况调节。叮嘱患者多食新鲜蔬菜水果，补充机体必需的维生素、纤维素（20 g 以内）等，学习科学合理配比。向患者强调水分摄入重要性，保证每日出量多于入量200 ml。指导钠摄入控制保持4～8 g/d，叮嘱减少食盐摄取。上述要点首先组织集体观看“居民膳食宝塔或指南”视频，接着借助实物演示食物分类、量评估，加深患者与家属认知。
（3）生活习惯的优化教育：对患者进行心理评估，依据心理应激源和个性特点实施针对性干预。设计合理的运动计划，以不感到疲惫又能起到锻炼目的为原则。严格监督科学饮食，确保遵医嘱用药的同时纠正患者不良生活习惯，包括远离烟草、杜绝酗酒，改变高脂肪、高热量的饮食习惯。发放纸质材料，强化宣教要点，护士根据患者知识掌握程度设计讲课频次，30～45 min/次，确保每次内容在患者理解范围内。出院时指导患者合理饮食搭配和自我监测，通过2 周家庭访视、纠正饮食 错误，1个月内电话指导、手机APP 答疑解惑，强化营养知识教育，及时反馈，实现院外健康教育优化。
1.3 观察指标
（1）胃肠道功能障碍发生率[10]：包括拒食、腹泻、症状性腹胀、胃内容物反流、上消化道出血、胃肠道功能障碍发生的总例数及其百分率。
（2）比较两组患者血压控制情况。
（3）心血管事件发生率：包括心力衰竭、脑卒中、心肌梗死、不稳定型心绞痛等。
（4）治疗依从性[11]：参考慢性疾病预防知识、态度与饮食行为问卷、《中国居民膳食指南》等资料，自行编制纳入规律用药、体质量控制、食盐控制、适当运动4 个维度的调查问卷，每个维度10 道题，每题1 分，总评分高，患者依从性好。满分10 分，≥6 分合格，该问卷经过专家审阅、反复修订，经过培训护士发放问卷现场调查后回收。共发放180份问卷，全部收回，有效率100.00%。预检验后证实该问卷信效度优良。
1.4 数据分析方法
采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理。计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；
计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 两组胃肠道功能障碍发生率比较
观察组拒食、腹泻、症状性腹胀、胃内容物反流及上消化道出血胃肠道功能障碍发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者胃肠道功能障碍发生率比较
2.2 两组血压控制情况比较
优化健康教育联合生态营养干预后，观察组收缩压、舒张压控制水平优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者血压控制情况比较
2.3 两组心血管事件发生率比较
优化健康教育联合生态营养干预后，观察组脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及不稳定型心绞痛等心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者心血管事件发生率比较
2.4 两组治疗依从率比较
干预后，观察组治疗过程中规律用药、体质量控制、食盐控制、适当运动依从率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者治疗依从率比较
3.1 优化健康教育联合生态营养能有效降低患者胃肠道功能障碍发生率
本研究结果显示，干预后观察组胃肠道功能障碍发生率低于对照组，提示优化健康教育联合生态营养能有效降低患者胃肠道功能障碍发生率。这是因为：首先，常规EN 在增强免疫力时受限制，而益生菌能够降低C 反应蛋白水平，调节产生干扰素-γ、白细胞介素-1 等多种细胞因子，还可以黏附肠道上皮细胞表面抵御病原体入侵，益生菌还能够中和部分有害物质，增强免疫力[12-14]。其次，生态营养液中存在调节高血压脑出血患者肠道菌群平衡，阻碍腐败菌、致病菌入侵和繁殖的物质，在中和食物过敏源同时，还可减少应激性溃疡发生，另外益生菌的补充还加速了淀粉分解，修复了肠道黏膜，增强了患者抗感染能力。文献报道[15]，营养个体化健康教育可以协助老年患者提高营养知识，建立健康饮食的习惯，降低营养不良风险。再次，生态营养改善了高血压脑出血诱发的继发性脑损害，以及身体营养高需求和能量高消耗的问题，有助于患者营养吸收，恢复胃肠功能。有学者指出[15]，优化健康教育联合生态营养能够促进高血压脑出血患者提高免疫力、改善营养状况。
3.2 优化健康教育联合生态营养能控制患者血压和心血管事件发生率
本研究结果显示，干预后观察组血压水平优于对照组，心血管事件发生率低于对照组。提示，优化健康教育联合生态营养能有效改善患者血压水平，降低不良心血管事件，这与其他文献报道结论相似[16]。这是因为，首先，报道称[17]脑出血早期的机体应激状态明显，自身代谢反应出现高能量、高分解代谢、高血糖等改变，能量损耗增加，蛋白质分解也远超出合成，从而导致负氮平衡和低蛋白血症，而营养不良会加重免疫力低下，所以对高血压脑出血患者的合理营养支持，利于肠胃功能恢复与营养状况改善，还与调脂和降糖治疗存在一定联系。其次，常规饮食指导过程护士讲解泛泛，缺乏对患者知识储备、饮食习惯与疾病特殊性等方面的关注，难以将知识运用在饮食管理中。观察组护士通过前期调查，收集、分析整理患者并发症、饮食及营养、用药、运动、自我防护等资料信息，与营养师联合改进健康教育处方，增加健康教育形式，积极主动地与患者、家属交谈，将高血压脑出血患者肠道菌群失调的原理，以及生态营养支持促进胃肠道功能恢复的过程详细讲予患者和家属了解，迅速获取其支持与配合，最终减少了不良事件发生。
3.3 优化健康教育联合生态营养提升患者的治疗依从性
本研究结果显示，观察组治疗过程中规律用药、体质量控制、食盐控制、适当运动依从性优于对照组，提示，优化健康教育联合生态营养能提升患者治疗依从性。这是因为首先，传统EN 维持了肠黏膜结构完整和免疫功能，但是术后仍无法有效摆脱胃内容物反流、呕吐、便秘、腹泻或抗拒饮食等问题，主要原因是喂养方式、肠道菌群失调、以及患者健康营养状况评估不到位等。另外，少数共病患者饮食指导存在交叉冲突，护士缺乏整合共病饮食专业性，患者盲目执行饮食顺序。因此强调早期纠正，重视健康教育，以帮助患者克服心理障碍，减轻情绪波动。优化健康教育是依据患者自身营养状态和病情程度，更好地予以针对性、个体化营养饮食指导与健康教育，从而改善不合理生活、运动与膳食习惯。其次，高血压脑出血患者术后生活自理能力低下与其疾病认知有一定关系，并发症出现会给医疗护理工作增加难度，肠外营养补充价格昂贵、要求高、并发症较多，发生不良事件除了与喂养方式有关外，还与健康教育实施效果存在一定联系，因此强化健康教育可有效提高患者对疾病和治疗的认知及认可，最终取得患者配合和依从[18]。
综上所述，优化健康教育联合生态营养以护士为主导、营养师指导，为高血压脑出血围术期营养调控提供有效方式，改善了胃肠道功能障碍，降低了心血管事件发生率，有效提升了治疗依从性。但是，本次研究开展的时间、经费、人力资源以及样本量和样本量来源均具有一定局限性，因此其研究结果还需要在日后研究中进行大样本、大范围的深入探讨。
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