碎裂QRS波群在急性心肌梗死诊断、预后评估中的研究进展
冯 夏 李 波张红珊
（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）
急性心肌梗死是由于冠状动脉出现急性阻塞，心肌出现缺血、缺氧，引发坏死，造成患者心功能损伤，是临床常见的心血管疾病，若不及时明确诊断并对患者进行治疗，不仅会对患者的身体健康产生影响，严重时更会引发生命危险。既往临床针对急性心肌梗死患者的诊断主要通过观察患者心电图检查结果中的ST段、Q波，明确心肌梗死情况[1]。体表心电图在对急性心肌梗死患者的确诊、定位、病变范围以及预后效果判断等方面具有重要作用，且该检查方式具有操作简便、费用低廉、普及速度较快等优势，在急性心肌梗死疾病诊断中应用广泛。但随着近年来，溶栓、介入治疗等方面的发展及推广，使得患者出现Q波心肌梗死的概率明显下降，因此针对急性心肌梗死的诊断上，借助心电图ST段抬高、Q波进行判断的局限性增加。临床将寻找其他心电图指标以替代ST段、Q波的诊断、预测作用。
碎裂QRS波群（fQRS）作为一种异常的电生理现象，在研究初期常见于近期、陈旧性心肌梗死，该波群的形成机制与心肌瘢痕导致的延迟性传导关系密切。近年来，有研究发现，fQRS也在急性心肌梗死患者中频发，原因可能与患者心肌坏死早期呈现多病灶、非均质性以及在坏死区域内出现岛状存活的心肌组织有关，由于存活的心肌组织即将产生除极延迟、缓慢，才形成fQRS波，该波群在近年关于急性心肌梗死诊断、预后效果的预测研究中频繁出现[2-5]。任焘君等研究发现，与Non-fQRS组相比，fQRS组左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末容积（LVESV）更大，左室射血分数（LVEF）更小，差异有统计学意义（P<0.05），证实急性心肌梗死并fQRS患者的早期左室重构情况显著，fQRS对其具有较好的预测价值[6]。研究得出，fQRS与Q波相比，具有更好的敏感度、阳性预测值，且病理性的Q波是急性心肌梗死患者特征性心电图表现之一，能够准确反映患者的病情进展。同时有学者提出fQRS波的出现与患者自身心肌瘢痕硬化、传导异常关系密切，且证实了fQRS波在对陈旧性心肌梗死的诊断价值远高于Q波[7-8]。李敏等人研究发现，对心电图fQRS与急性心肌梗死患者的关系进行分析，并对心电图fQRS相关临床资料与随访期间主要心血管不良事件发生之间的关系进行探讨，结果显示本组心电图出现fQRS患者占比为49.7%（507/1020）[9]。
2.1 诊断价值
随着临床在溶栓、介入治疗方面的不断进步，发现ST段抬高以及Q波已无法成为准确诊断急性心肌梗死的首选指标，出现急性ST段抬高型心肌梗死的患者数量在逐渐减少，而非Q波型心肌梗死以及非ST段抬高型心肌梗死患者的发生风险则呈现逐年递增趋势[10]。付丽等人对不同年龄层次的急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床病变特点进行分析，发现急性ST段抬高型心肌梗死的发生趋势呈现年轻化，会对家庭乃至社会发展产生严重影响[11]。结合研究得出，目前急性ST段抬高型心肌梗死患者的死亡风险较高，而fQRS波作为预测患者冠状动脉病变程度、主要心血管不良事件发生概率的预测因子，对急性ST段抬高型心肌梗死患者具有较好的诊断价值[12-13]。马红丽等人在研究中发现，结合术前血清肌钙蛋白与fQRS波的联合检查，证实，在术前对患者进行联合诊断能够预测急性ST段抬高型心肌梗死术后ST段回落情况，对医师制定更为个性化的治疗方案具有辅助作用[14]。
2.2 预后价值
临床针对心肌梗死患者常采用溶栓、介入治疗，但患者往往受基础性疾病、年龄等因素的影响，导致在治疗后无论是溶栓、近期或远期心血管不良事件的发生均会对其预后效果产生影响，不仅干扰患者的治疗进度，更在一定程度上增加了患者的经济负担，影响身体恢复。大量研究证实，fQRS波不仅对急性心肌梗死的诊断具有重要价值，同时能够判断该类患者预后恢复效果。由于心功能变化是评估心肌梗死患者生存状态、生存质量的有效指标，因此fQRS波患者的病情往往更为严重，需要引起医师、患者的重视[15-16]。因此，寻找更多能够在急性心肌梗死疾病诊断方面的具有重要作用的心电图指标是重中之重。研究显示，目前针对fQRS波的形成机制尚不完全明确，该波群的发生也受梗死区域内组织、周围组织以及细胞之间出现阻抗等影响显著[17]。
及时缩短血运重建时间是影响患者病情进展的重要因素，急性ST段抬高型心肌梗死于梗死相关的血管呈现完全性闭塞病变，且透壁性心肌坏死的发生概率更高，常见病理性Q波。王军等人对上海中医药大学附属曙光医院宝山分院于2017年4月至2019年4月期间收治的108例STEMI患者的临床资料行回顾性研究，发现术后f QRS可预测ST段抬高型急性心肌梗死患者心肌灌注情况及增加不良心血管事件发生率[18]。杨琳等人提出，出现fQRS的ST段抬高型急性心肌梗死患者，治疗后其心功能恢复情况要慢于无fQRS患者，且心功能的恢复程度较差，因此得出fQRS对急性心肌梗死患者的预后具有重要的预测价值[19]。林晓明等针对fQRS波对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接冠状动脉介入治疗（PCI）后心肌灌注及预后的预测价值进行回顾性分析，发现急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后出现fQRS波，提示患者存在心肌灌注不良情况，证实fQRS是预测STEMI患者心肌灌注和预后的可靠指标之一[20]。
有研究发现，非急性ST段抬高型心肌梗死患者多存在不规则、狭窄性病变的开放性血管，心肌均呈现出非均质性缺血坏死，且以fQRS波为常见波形，缩短血运重建时间并积极管理冠心病病情变化是促使Q波逐渐下降的主要原因，但由于非ST段抬高型心肌梗死患者的心电图变化具有多样性，因此既往针对该类患者的诊断主要依赖临床心肌标志物的检测，在操作方面较为复杂[21]。在死亡风险方面，早期非急性ST段抬高型心肌梗死患者的死亡率较低，但由于该病患者伴随的并发症、危险因素更多，导致其在长期治疗中的死亡率有所上升，而临床由于缺乏有效的病理性Q波诊断，使得非急性ST段抬高型心肌梗死患者高危鉴别存在困难[22-23]。
与此同时，彭毅等人针对fQRS波对老年非ST段抬高型心肌梗死患者诊断价值进行研究发现，fQRS波群对老年非急性ST段抬高型心肌梗死患者诊断敏感度高，是诊断非急性ST段抬高型心肌梗死的一个重要指标，与单纯病理性Q波相比，单纯fQRS波的诊断预测价值更高[24]。李振莲等人对河北省邢台市第三医院心内科急性非ST抬高心肌梗死103例患者，以危险情况分为低危组、高危组，分别比较两组患者术前高危fQRS波检出情况、以及术后患者出现心血管不良事件发生率，证实，fQRS波能够评估患者经PCI治疗后的疗效，为优化治疗方案提供参考价值[25]。吴兴安等针对fQRS波对急性非ST抬高心肌梗死的预后判断进行研究，发现在急性非ST抬高心肌梗死患者中，fQRS波检测的灵敏度明显高于单纯病理性Q波，两者经平行试验诊断急性非ST抬高心肌梗死，得出联合fQRS波进行检测的灵敏度高于单一检测的灵敏度，结论证实，在心电图检查中，fQRS波能够作为辅助诊断急性非ST抬高心肌梗死疾病的有效指标，同时也可作为预测术后短期内患者出现心脏性事件的有效参考数据[26]。石磊等经研究发现，在有效诊断的基础上给予患者早期治疗能够为高危型急性非ST抬高心肌梗死患者提供更好的治疗策略，但医生仍需借助有效的心电图检测指标对患者情况做全面评估，最终结合患者个人可能获益或潜在的危险两方面作针对性评估，旨在提供最理想的治疗方案[27]。
fQRS波是近年来临床在心电图检查方面的研究热点，尤其是用于心肌梗死类疾病，现阶段的研究能够证实该指标对多种心脏性疾病的早期诊断、治疗方案的制定以及预后评估具有重要的参考价值。对于急性心肌梗死患者，fQRS波具有无创、可重复检测、低费用等优势，且fQRS波在急性心肌梗死的诊断效能中具有较高的特异性、阳性预测值，与病理性Q波联合应用的敏感度、阳性预测价值要高于单一应用，通过对患者预后并发症以及心源性死亡发生情况进行统计发现，fQRS波能够作为评估急性心肌梗死患者预后效果的可靠指标之一。但就目前的研究现状、进期分析，发现，fQRS波作为临床新发现的对于急性心肌梗死患者具有诊断、预测价值的指标，仍存在较多不足，例如目前临床并未形成统一的关于fQRS波的诊断标准，同时在诊断、危险分层方面的研究，存在样本量较少、研究时间较短等缺陷，导致得出的结论具有较大争议，因此若为进一步证实研究结论，可在之后进行大样本量、长时间研究，以得出更为可靠的研究结论，为临床之后展开治疗提供参考。综上，fQRS波是临床目前研究前景广阔的心电学指标之一，随着临床研究不断进展，该指标能够在心脏类疾病的诊断、预后价值判断方面有更深一步的认知，并达到更高的应用价值。
fQRS波的出现能够对心肌梗死患者发生心源性猝死、心肌衰竭的危险系数进行预测并对预后效果进行评估，但关于疾病分级评估是否有作用，还存在争议。由于fQRS波在心肌、先天性心功能不全患者以及风湿性心脏疾病中同样存在，因此该指标在进行临床诊断时应有效结合其他辅助手段进行检查，但该波群作为新的无创心电指标，具有测量简便、检测费用低廉、易获取以及能够重复测量的优势，必然可以为心电检查、临床诊治方面提供新思路。
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