老年髋部骨折手术室快通道的建立与实践
崔颖 孙杰 杨霞 陈纬纬 胡宏海 芮云峰
东南大学附属中大医院老年髋部骨折多学科综合诊疗协作组(MDT)定义老年髋部骨折为年龄≥65岁、低能量损伤造成的髋部骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。随着全球人口老龄化，老年髋部骨折发病率越来越高，据预计，2050年全球老年髋部骨折病人将达到600万以上，其中亚洲将占50%以上[1-2]，中国作为人口大国，将面临更严峻的人口老龄化带来的挑战。老年髋部骨折治疗如果不及时，会导致严重的并发症，增加致残、致死率，影响病人的生活质量。因此，把握老年髋部骨折病人的手术时机尤其重要，国内外均有报道提出，对于高龄髋部骨折病人除非有手术禁忌或者临终状况，宜在入院后开启快速通道，尽量在伤后24～48 h内手术，可减少围手术期并发症，利于术后快速康复[3-5]。
2016年8月，我院整合院内相关医疗资源和力量，在省内率先成立了由创伤骨科、老年医学科、重症医学科、麻醉手术科、急诊医学科等18个科室、72位核心医护成员组成的老年髋部骨折MDT。团队致力于对老年髋部骨折高效救治，体现以病人整体为核心的快速康复(ERAS)理念，减少并发症，实现快速康复[6-10]。在此基础上，手术室麻醉与护理团队也积极建立和优化手术室快通道，通过5年的实践，目前快通道流程运行良好，现将老年髋部骨折手术室快通道建立与护理实践经验总结如下。
在我院成立老年髋部骨折MDT的基础上，组建老年髋部骨折手术室快通道小组，由手术室护士长、麻醉科主任担任组长，科室总值班、骨科专科组长担任副组长，组员为骨科专科组全体成员。开展小组会议，梳理成员工作职责，依据我院老年髋部骨折MDT诊疗模式，参考《老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)》《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》《中国老年髋部骨折病人行微创手术治疗专家共识》《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间老年髋部骨折诊疗专家共识》等相关指南和专家共识[11-14]，结合我院手术室具体情况，制订老年髋部骨折手术室快通道护理路径，使手术室护理更加程序化和标准化，进一步规范老年髋部骨折手术病人的围术期管理，指导手术室护理人员，尽早安排手术，加速术后康复。
急诊外科接诊65 岁以上老年髋部骨折病人后，通知创伤骨科医师会诊，率先对老年髋部骨折病人进行初步诊断和病情评估，快速完成影像学检查、术前血液全套检查、心电图及胸部 X 片等常规检查，并根据病人病史、查体、急诊检查结果等，将病情严重程度分为轻、中、重、危重度[8, 10]。轻、中度病人由骨科医师直接收入骨科病房，进一步完善术前评估，做好急诊手术准备；
骨科医师在医疗系统(HIS)提出选择标记老年髋部骨折快通道的手术申请，同时电话通知手术室交待病人病情紧急情况，手术室护士长或总值班在手术室护理信息系统接收到“老年髋部骨折快通道”特殊颜色标识的手术申请、并通过电话了解病人病情后，立即启动运转老年髋部骨折手术室快通道，包含手术间协调、人力资源调配、联合术前访视、术前物品准备、完善术中及术后护理等。使病人在入院48 h内尽早手术，缩短术前等待时间，改善病人预后[3-5]。
3.1 制度保障 召开老年髋部骨折手术室快通道小组会议，参照择期手术和急诊手术流程，制订《手术室老年髋部骨折48 h快通道流程》，并由麻醉科主任、手术室护士长组织全科培训，要求人人掌握，使手术室护理流程更加程序化和标准化，进一步提高手术室护士对老年髋部骨折手术的规范高效护理及配合能力。
3.2 高效对接 手术室护理信息系统与HIS系统的高效对接、信息系统提示与电话沟通的双重保障，避免了传统形式中仅通过电话提醒而易发生信息错误、遗忘等情况，使手术室人员第一时间掌握老年髋部骨折病人的手术信息，并立即行术前准备，实现“病房-手术”的高效对接和无延迟安排，为病人实现尽早手术和早期康复提供基础[7-9, 14]。
3.3 手术间协调 在手术量日益增多的现状下，手术室需做到根据申请手术的类别来进行每日手术的动态调整。按照手术的紧急程度，合理安排手术间及手术的优先顺序，即遵循抢救手术>老年髋部骨折快通道>择期手术>日间手术的原则[16-17]。手术室护士长或总值班接收到“老年髋部骨折快通道”手术申请并电话沟通病人信息之后，立即启动运转老年髋部骨折手术室快通道，按照手术紧急程度积极协调手术间：(1)病情较重需即刻手术者，立即安排急诊手术间，若急诊手术间占用、且无空手术间，则安排最快结束且符合骨科手术要求的手术间。(2)病情较轻可适当等待手术者，根据当天和次日手术情况，酌情优先安排，确保病人在入院48 h内尽早实施手术。
3.4 人力资源调配和使用 人力是保障老年髋部骨折手术室快通道的首要资源，手术室人力资源的合理调配和使用是确保老年髋部骨折手术室快通道顺利实施的前提和保障。需遵循以下原则[18]：(1)满足手术需求原则：优化组合，实现人力资源效能最大化；
(2)能级对应原则：护士资质、能力与职责与能力匹配情况相适应；
(3)合理搭配原则：不仅考虑人员数量还要考虑人员结构比例，保持高、中、初级和老、中、青的合理梯队，保证各级各类人员优势互补，各展所长；
(4)动态发展原则：根据病人需要和手术需求进行弹性排班、动态调整，使护理人员合理流动；
(5)建立骨科专科机动护士人力资源库，以便紧急状态下进行人力资源的调配和使用。
3.5 外来手术器械的管理 手术室外来手术器械严格遵循医院外来器械管理制度与流程，从接收、清点、分类、清洗、灭菌至使用的全流程进行追溯[19-20]。根据手术室日常工作流程，骨科外来手术器械分为常备器械和机动器械，常备器械需常备在手术室存放。由于手术快通道的时效性需求，老年髋部骨折手术器械必须作为常备器械备于手术室，日常管理由骨科专科护理小组完成，定人管理、定点放置、定期检查、标识清楚，不得随意增减器械和无故取走。建立老年髋部骨折手术器械清单和图谱，定期开展外来手术器械管理和使用等的相关培训，做到骨科专科组内人人知晓，考核过关者方可参与手术配合。
3.6 手术室护理质量持续改进 老年髋部骨折手术室快通道团队成员每月召开小组讨论会，听取医生团队及相关部门的反馈，定期开展满意度调查，如手术医生对手术室护士满意度、病人对手术室护士满意度和手术室护士对护士的满意度多方位的调查。针对此类手术每一班次、人员及环节发现的所有问题进行讨论，运用头脑风暴法分析原因并提出改进措施。手术室护士作为快通道的重要组成部分，需不断更新理念，提高主动性，积极改进运行中流程和环节存在的问题，不断优化手术室快通道护理路径。科主任和护士长积极解决对外沟通协调中的问题，推动手术室护理质量持续改进。
我们在老年髋部骨折MDT诊疗模式的基础上，建立并优化了老年髋部骨折手术室快通道，手术室作为整个团队的重要组成部分,立足规范化管理、积极配合统筹规划护理路径，不断改进质量，是确保老年髋部骨折术前48 h快通道顺利运行、促进病人快速康复的关键一环。手术室从制度保障、高效对接、手术间协调、人力资源调配和使用、外来手术器械的管理与手术室护理质量持续改进等方面统筹规划了老年髋部骨折手术室快通道护理路径，将老年髋部骨折病人手术时间提早至入院后48 h内，使手术室护理更加程序化和标准化，进一步提高了手术室护士对老年髋部骨折手术的规范高效护理及配合能力，保障了老年髋部骨折快通道的顺利运行，促进了老年髋部骨折病人的快速康复[5, 21-23]。
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