当归六黄汤病机及临床应用探析*
陈丽名 屈杰 谷浩荣 万雪姣
(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046;2.延安市宝塔区柳林社区卫生服务中心，陕西 延安 716000)
当归六黄汤源于李东垣的《兰室秘藏》，方中由当归、生地、熟地、黄柏、黄芩、黄连各等份、黄芪倍量组成，李东垣称本方为“治盗汗之圣药”，但未言其病机，而后世对当归六黄汤的病机认识，争议颇多[1]，且临床应用也不仅仅局限于“汗证”，因此有必要对该方进行系统梳理，对临床有效运用本方提供理论依据。
李东垣称当归六黄汤为“治盗汗之圣药”，加之以药测证(本方中有当归、生地黄、熟地黄)，因此后世多认为本方功效为滋阴清热，固表止汗，临床上常用来治疗“阴虚有火，令人盗汗者。”[2]如《医方集解》：“此手足少阴药也。盗汗由于阴虚，当归、二地所以滋阴；
汗由火扰，黄芩、柏、连所以泻火；
汗由腠理不固，倍用黄耆，所以固表。”然而，滋阴的生地黄、熟地黄用量在整个方中并不算大，更何况方中有黄连、黄芩、黄柏苦寒药，苦寒化燥伤阴，同时方中用量最大的黄芪属于甘温之品，岂不更加壅遏助其热，因此不能将本方病机单纯的理解为阴虚有火。
有学者认为本方病机是肾阴亏虚不能上济心火，心火独亢盛，阴虚有火当具体解释为肾阴虚，心火旺，病机同《伤寒论》少阴病篇中303条治疗阴虚火旺不寐，用以滋阴降火的黄连阿胶汤。虚火藏于阴分，寐则卫气行于阴，助长阴分伏火，所以两阳相加，迫使阴液失守而盗汗；
心火旺，实火亦会迫津外泄，因此出现盗汗。然而阴虚与实火并见，二者之间有无主、次和因果关系，同时既然虚火实火共同熏灼导致汗出，治疗应以滋阴、清泄实热为主，但甘温的黄芪却在本方用量最大，因此当归六黄汤的病机为肾阴虚，心火旺有待商榷。
所以当归六黄汤病机确实比较复杂，关键在于如何理解方中大剂量的黄芪，需要追本溯源。《兰室秘藏》为李东垣的代表性著作，该著作集中体现了东垣“土为万物之母，脾胃为生化之源”的理论，认为多种病证的发生均与内伤脾胃有关，强调治疗应以脾胃为本，如补中益气汤、升阳益胃汤等。另有学者通过中医传承辅助平台收集李东垣著作所记载470首方剂进行用药规律研究，发现药物使用频次由高到低进行排序，排名前10的药物即含“补中益气汤”[3]。因此，综合李东垣著作，其对诸多疾病均从脾胃论治，对各科疾病的治疗，均贯穿“补脾胃升清阳”的主导思想。
当归六黄汤出自《兰室秘藏·自汗门》，其开篇有一段“自汗论”，可以看出李东垣对汗证病机的认识：“湿之与汗为阴乎，为阳乎？曰：西南坤土也，在人则为脾胃也，人之汗犹天地之雨也，阴滋其湿，则为雾露，为雨也，阴湿下行，地之气也，汗多则亡阳，阳去则阴胜也。”[4]亦指出了汗证的病位在于脾胃。
基于李东垣“补脾胃”的学术思想，以及方中倍用黄芪的用药特点，笔者认为当归六黄汤病机的基础应当是脾胃气虚。“脾胃虚衰,元气不足, 而心火独盛，心火者，阴火也。”由于脾胃气血，生化乏源，水谷精气不化则津液不足，水不制火；
同时脾胃虚，气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，郁而化火，则阴火内生；
反过来，阴火也可耗气伤阴。
“火与元气不能两立，一胜则一负。”因此当归六黄汤的火是李东垣所谓之“阴火”，也就是在脾胃虚的基础上继发的邪火，脾胃气虚是根源。阴火蒸炎，迫津而为汗，加之脾胃气虚，在表之卫阳不足，夜寐之时，卫阳入里，无以护其营阴，营阴外泄则发为盗汗。因此，李东垣称当归六黄汤为“治盗汗之圣药”。脾胃内伤，津伤血弱，同时脾虚无以运化水湿，加之阴火内扰，湿与热合，湿热内蕴。
总之，可归纳当归六黄汤病机为脾胃气虚，津伤血弱，阴火内生，湿与热合。
既已明确本证病机为脾胃气虚，导致阴火内盛，阴火内蒸，迫津外泄，而为盗汗。因此治疗主要在于泻阴火。李东垣对于阴火的治疗不同于一般的火热证，往往用甘温之剂来补益脾胃，升其阳气，泻其火热，即“甘温除大热”。本证以脾胃虚为本，所以重用黄芪甘温补气，同时气虚失于固摄，津液外泄为汗，因此黄芪一是益气培元治本，二是益气实卫固表；
脾胃虚，津伤血弱，内燥化火，方中当归、生地黄、熟地黄滋阴养血；
同时，大剂量黄芪与当归相伍，蕴含东垣当归补血汤之意；
阴火亢盛，湿热内蕴，黄连、黄柏、黄芩苦寒清热泻火，生地黄甘寒泻阴火。李东垣虽为补土派创始人，喜用健脾益气升阳之品, 然而他亦善用苦寒清热之药，有学者统计《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》3书所载方剂中用黄连方剂约占26.5%[5]。如若理解了当归六黄汤的病机，就不难理解其中的缘由。李东垣强调脾胃内伤为致病之本，脾胃气虚，则阴火内生；
也正是由于脾胃气虚，无力运化水湿，所以湿浊中生。因此湿热内蕴是脾胃病常见的病理产物，也是其致病因素。有学者认为湿热是阴火的一种重要表现形式[6]。所以，阴火亢盛时，李东垣每借苦寒药物从权施治[7]。因此本方用黄连、黄柏、黄芩等苦寒之品，旨在清热燥湿。
李东垣的当归六黄汤是为盗汗而设，朱丹溪评价此方为“治汗之神剂”，但此盗汗本质实属“脾虚”，脾胃气虚，阴火内盛，迫津外泄，发为盗汗。脾虚盗汗的治疗抓病机，最主要在于补脾益胃，以“甘温除热”。如明代薛己[8]用补中益气汤加减治疗产后自汗盗汗等病症；
清代林佩琴[9]指出汗症因脾虚，用甘温除热之剂补中益气、升阳固表；
近代黄政德[10]用甘温除热法治疗盗汗，都是当归六黄汤治疗脾虚汗证的发挥。
除治疗汗证以外，当归六黄汤还广泛用于治疗糖尿病并发症[11-12]、甲状腺功能亢进[13]、失眠[14]等凡病机属脾胃虚弱，气血不足，导致湿浊中生，阴火内盛者。现举例如下：
3.1心血管系统疾病 全国首批名老中医丁书文教授认为当归六黄汤在治疗心房颤动、高血压、冠心病等心系疾病方面具有较好的疗效[15]。丁书文教授根据临床经验提出心系疾病的热毒学说，当归六黄汤中针对热毒之邪采用黄芩泻上焦火，黄连泻中焦火，黄柏泻下焦火，令三火得平，热清火不内扰；
生熟二地以滋阴，其中生地甘寒质润，凉而不寒，熟地甘温，补阴益精以生血，壮水制火以治阴虚之本；
大剂量黄芪益气使阴液得固。通过现代药理研究当归六黄汤确有改善心功能，增强心肌收缩力，增强冠脉供血的作用[16]。乔冬卉等[17]认为心系病证不离虚实两端，现代人因情志、饮食、生活习惯等方面因素影响，易致气血阴阳不足，产生痰、饮、火、瘀等病理产物，导致虚实夹杂，正虚邪扰，血行不畅，发为心悸、病毒性心肌炎的心系疾病，薛一涛教授根据多年临床治疗心悸病的经验,常选择扶正气、祛邪实的治疗原则，选用具有益气养血、滋阴降火、清热活血之当归六黄汤加减治疗。张蕾[18]对28例气阴两虚、虚热内蕴型房颤患者在西医基础治疗上，给予当归六黄汤加味，治疗8 w后，阵发性及持续性房颤患者的症状显著改善，治疗总有效率92.86%，生活质量改善明显。
3.2绝经期综合征 当归六黄汤合二仙汤为丁书文教授治疗更年期综合征之汗证的主要方剂，丁书文教授认为更年期综合征病人之汗证，多是营卫不调所致[15]。正常情况下营卫之气相互协调，运行通畅，才能发挥其正常的生理功能，即所谓“营卫相随,阴阳已和”。用当归六黄汤重用黄芪补益中气，以期周流营卫，和营益血，滋养元气；
配伍当归养血合营，使气旺血生。汗出多因阴虚火旺所致，而汗证久延，则易津液耗伤，以黄芩、黄连、黄柏清泻三焦火热，生熟地滋阴生津。耿嘉玮等[19]对30例女性更年期失眠患者采用内服当归六黄汤加减进行治疗，取得良好疗效。经治疗后，治疗组睡眠时间显著延长(P<0.05)，并且与对照组(舒乐安定片组)比较，2组间清醒时间无明显差异(P>0.05)。表明当归六黄汤不仅能够缓解中医症状，且无副反应。张越[20]将56例绝经综合征患者随机均分为治疗组和对照组，治疗组采用当归六黄汤治疗，对照组口服西药妇复春胶囊。结果表明治疗组的疗效明显优于对照组，说明当归六黄汤治疗绝经综合征患者具有显著的临床疗效。
3.3糖尿病 糖尿病归属于中医消渴病范畴，消渴之病机为阴虚为本,燥热为标,总属阴虚火旺,治疗亦滋阴泻火。崔梅梅等[21]认为临床多数消渴病人虽然有口干、口渴、多食易饥等阴虚见症,但亦兼见倦怠乏力、神疲气短,不耐劳作,虚胖体弱等正气虚损征象。精微物质不能布散全身而被人体所利用,随尿液大量排出体外,导致多饮口渴,多食易饥。故脾肾两虚,水液及水谷代谢失常,应为消渴发生的根本原因。所以在治疗上往往采用补脾胃之气，滋阴降火的当归六黄汤来治疗。吴颖[22]临床研究发现，消渴患者使用当归六黄加味组与对照组比较，不论是临床症状还是实验指标，皆优于对照组。
临床灵活应用当归六黄汤的关键在于谨守病机。除上述举例病症外，基于当归六黄汤脾胃气虚为本的病机，该方的临床适应症可以分为火热亢盛和脾胃气虚的两部分。火热亢盛，迫津外泄而为汗；
里热炽盛，寐则卫气入于里，卫属阳，两阳相加，迫使阴液失守则为盗汗；
火热亢盛还可能伴随的症状有身热、心烦、口渴、小便不利等；
同时还伴有脾胃气虚的症状，比如纳差、倦怠、乏力、少气等。
历代医家大多认为当归六黄汤滋阴泻火、固表止汗，但结合东垣“补土派”学术思想，笔者对当归六黄汤提出新的认识，本方实为脾胃虚弱，阴火内生而设。倍用黄芪甘温培元补脾土，当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，黄芩、黄连苦寒、生地黄甘寒泻阴火，组成“治盗汗之圣药”，亦可用于其他阴火之证。
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