肿瘤标志物在不同妇科肿瘤中的差异分析*
王 献,刘 冲,郜赵伟,李雪峰△
空军军医大学第二附属医院：1.妇产科；
2.检验科，陕西西安 710038
女性多发的恶性肿瘤包括乳腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等，研究数据显示，女性肿瘤在确诊时多数已是中晚期，给治疗带来极大困难[1]。因此，肿瘤的早期诊治对肿瘤患者预后意义重大。肿瘤标志物是由肿瘤细胞本身合成、释放，或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质[2]。在临床实践中，临床医师通常将糖类抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)、CA153、CA50、铁蛋白(FRT)、人附睾蛋白4(HE4)、鳞状细胞癌抗原(SCC)、绝经后罗马指数(post-ROMA)、绝经前罗马指数(pre-ROMA)、β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)等指标作为评估妇科肿瘤的标志物，用于女性相关恶性肿瘤的诊断或预后评估，从而制订治疗方案。然而，上述肿瘤标志物在妇科肿瘤中的表达可能存在差异，呈现多样模式，因此，分析不同肿瘤标志物在女性相关肿瘤患者间的差异，及肿瘤标志物之间的相关性，为临床诊断及预后选择及制定合理的肿瘤标志物检测组合具有一定的现实意义。
1.1研究对象 本研究为回顾性研究，选择2020年1月至2022年1月由本院收治的女性肿瘤患者共217例，其中卵巢癌37例，平均年龄(58.19±11.74)岁、宫颈癌86例，平均年龄(54.46±9.99)岁、子宫内膜癌18例，平均年龄(55.17±10.01)岁，乳腺癌76例，平均年龄(52.16±11.364)岁。所有患者均具有CA125、CEA、CA153、CA50、FRT、HE4、SCC、post-ROMA、pre-ROMA、β-HCG检测结果。
1.2检测方法 采用罗氏cobas8000分析仪检测患者血清中CA125、CEA、CA153、FRT、HE4、β-HCG水平，按照配套的检验试剂盒进行操作。
采用科斯迈smart-3000分析仪检测血清中CA50和SCC水平，按照定量检测试剂盒(北京华科泰生物技术有限公司)进行操作。
post-ROMA计算公式：100×EXP[(-8.09)+1.04×LN(HE4)+0.732×LN(CA125)]/[1+EXP(-8.09)+1.04×LN(HE4)+0.732×LN(CA125)]
pre-ROMA计算公式：100×EXP[(-12)+2.38×LN(HE4)+0.0626×LN(CA125)]/[1+EXP(-12)+2.38×LN(HE4)+0.0626×LN(CA125)]
其中LN是自然对数运算，EXP是开方运算。计算结果是百分率。(要求:HE4的单位是pmol/L，CA125的单位是U/mL)[3]。
2.1肿瘤标志物在不同妇科肿瘤中的阳性率比较 CA125、HE4、SCC及post-ROMA在4种肿瘤患者中的阳性率差异有统计学意义(P<0.05)，其他肿瘤标志物在4种肿瘤患者中的阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。与其他肿瘤相比，CA125、HE4及post-ROMA在卵巢癌患者中阳性率最高，SCC在宫颈癌患者中阳性率最高。此10种肿瘤标志物在子宫内膜癌患者中的阳性率均低于35.00%。见表1。
表1 肿瘤标志物在不同肿瘤患者中的阳性率(%)
2.2肿瘤标志物在不同妇科肿瘤中的水平比较 本文进一步分析了肿瘤标志物水平在4种肿瘤患者中的差异，结果见图1。CA125、FRT、HE4、post-ROMA、pre-ROMA在卵巢癌患者中的水平显著高于其他肿瘤患者，差异有统计学意义(P<0.05)；
CEA和CA50在4种肿瘤患者中的水平差异无统计学意义；
CA153在卵巢癌患者中的水平显著高于宫颈癌和子宫内膜癌，差异有统计学意义(P<0.05)，在其他患者组之间差异无统计学意义(P>0.05)；
SCC在宫颈癌患者中的水平显著高于其他患者组，差异有统计学意义(P<0.05)，其他患者组之间差异无统计学意义(P>0.05)；
β-HCG在乳腺癌患者中的水平低于卵巢癌和宫颈癌患者，差异有统计学意义(P<0.05)，其他患者组之间差异无统计学意义(P>0.05)。
注：*P<0.05,**P<0.01,ns P>0.05。图1 10种肿瘤标志物在卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌及乳腺癌中的水平比较
2.3肿瘤标志物在不同妇科肿瘤患者中的相关性分析 利用Spearman相关性检验分析了妇科肿瘤标志物之间的相关性，结果见图2。在卵巢癌患者中(图2A)，CA125与CA153、HE4、post-ROMA、pre-ROMA的相关系数高，分别为0.63、0.80、0.95及0.80，HE4与post-ROMA、pre-ROMA的相关系数分别为0.92、1.00，post-ROMA与pre-ROMA相关系数为0.92；
在宫颈癌患者中(图2B)，CA125与post-ROMA相关系数为0.86，HE4与post-ROMA、pre-ROMA的相关系数分别为0.65、1.00，post-ROMA与pre-ROMA相关系数为0.70。在子宫内膜癌患者中(图2C)，CA125与post-ROMA相关系数为0.67，CA50与HE4、post-ROMA相关系数分别为0.60和0.61；
HE4与post-ROMA、pre-ROMA、β-HCG相关系数分别为0.75、1.00、0.70；
post-ROMA、pre-ROMA相关系数为0.75，pre-ROMA与β-HCG相关系数为0.69。在乳腺癌患者中(图2D)，CA125与post-ROMA相关系数为0.87，HE4与post-ROMA和pre-ROMA相关系数分别为0.78、1.00，post-ROMA和pre-ROMA相关系数为0.81。
注：A为卵巢癌；
B为宫颈癌；
C为子宫内膜癌；
D为乳腺癌。图2 妇科肿瘤标志物在不同肿瘤患者中的相关性矩阵
恶性肿瘤严重威胁着人类健康，是人类面临的巨大挑战。近年数据显示，女性恶性肿瘤发病率及死亡率呈逐年上升趋势，是女性健康的巨大威胁，因此，肿瘤的早诊断、早治疗成了重点[4]。肿瘤标志物作为诊断和评估肿瘤的指标，在临床上被广泛应用，但由于肿瘤发生发展的机制不明确及肿瘤患者的异质性高，故而，通过肿瘤患者所检测肿瘤标志物变化水平并不一致。因此，针对不同肿瘤患者选择不同的肿瘤标志物组合检测，对提高诊断率、评估预后及减轻患者经济负担具有重要的现实意义。本文通过分析4种女性发病率较高的恶性肿瘤患者中的肿瘤标志物特征，比较不同肿瘤患者之间肿瘤标志物的差异，以及不同肿瘤标志物之间的相关性，期望为特定肿瘤诊断制定合适的肿瘤标志物组合提供参考。
CA125是诊断和监测卵巢肿瘤的金标准。有研究表明CA125在绝经前和绝经后的卵巢癌患者中灵敏度和特异度分别为96.0%和60.0%，92.0%和80.0%，在临床诊断中具有确切的价值[5-6]。但ZHANG等[7]研究发现血清CA125水平在卵巢肿瘤筛查中的阳性率并不高，即卵巢肿瘤患者并不能从CA125筛查中获得生存效益。因此，单独检测血清CA125水平或单独评估CA125水平不能完全作为诊筛卵巢肿瘤的有效方法。有研究表明，CEA是一种糖蛋白抗原，常用于结直肠癌等肿瘤的诊治及预后评估[8]。ZHAO等[9]研究发现，CEA可鉴别乳腺的良、恶性肿瘤。VALENTI等[10]表明CEA的有助于宫颈癌的诊断和治疗，但鉴于肿瘤的复杂性，CEA在肿瘤中的应用价值仍需不断探索明确。CA153作为一种跨膜糖蛋白是乳腺癌诊断的重要指标。LIAN等[11]研究表明，乳腺癌患者的CA153是肿瘤负荷及侵袭的标志物。TANG等[12]Meta分析结果也证实，CA153是诊断乳腺癌的有效分子标志物。除此之外，LI等[13]研究表明，CA153和CEA水平在乳腺癌分子亚型上存有差异，能有效地评估预后。FAN等[14]的研究也表明，血清CA153、CEA能有效预测乳腺癌前哨淋巴结转移，具有重要的临床价值。但ZHANG等[15]在研究中发现，乳腺癌术后辅助化疗期间，早期HER2阴性乳腺癌患者的CEA和CA153会升高，表现为“尖峰”现象，他们认为这可能与淋巴结转移、身体代谢紊乱和慢性炎症状态有关，这一点需要临床医师特别注意。另外，CA153也见于其他恶性肿瘤，如肺癌等[16]。CA50是人结肠直肠Colo-205癌细胞表面表达的癌症特异性抗原。SHAN等[17]发现，CA50在胰腺癌、肝硬化、胰腺炎、肺癌、2型糖尿病和结肠癌的患者的血清中均升高，其不仅可作为癌症的诊断生物标志物，也可作为其他非肿瘤疾病诊断的生物标志物；
但有效区分疾病类型，准确判断疾病状态，仍需结合临床或其他指标进行判别。FRT在许多恶性肿瘤患者血清中均有升高，如ORLANDI等[18]发现，乳腺癌患者FRT较健康者高，具有良好的预测乳腺癌的能力。FADAVI等[19]研究结果显示，乳腺癌与铁蛋白升高之间具有相关性。另外，铁蛋白不仅可以在早期区分肝细胞癌和上皮性卵巢癌，还可通过联合CA125为卵巢的筛查癌提供更高的诊断准确性[20]。HE4是卵巢癌的敏感和特异的生物标志物，血清HE4最常在高级别浆液性和子宫内膜样卵巢癌的患者中升高，HE4在血清升高多见于晚期疾病，但在早期疾病和低级别肿瘤中HE4也经常升高[21]。既往研究表明，HE4在绝经后卵巢癌患者中灵敏度和特异度分别为72.0%、92.0%，在绝经前卵巢癌患者中灵敏度和特异度分别为83.0%和91.0%[6]。另外，HE4表达除了与肿瘤负荷的相关，还可同ROMA联合检测用于区分盆腔肿块，评估患者预后[22-24]。SCC-Ag最早从宫颈肿瘤组织中发现，广泛用于评估各种鳞癌的诊治及预后[25-26]。研究表明，治疗前血清SCC-Ag水平可用于帮助识别预后不良的宫颈癌患者，并且，治疗前后血清的SCC-Ag水平可用于评估宫颈鳞状细胞癌患者的淋巴结转移和预后情况[27-30]。因此，SCC应作为宫颈癌诊治及预后重点关注的标志物。β-HCG不仅与妊娠相关，也见于各种肿瘤。ZYGMUNT等[31]研究发现，HCG在肿瘤中有促进血管生成的作用，ILES等[32]研究发现，异位HCG还与肿瘤迅速发展转移及预后不良相关联。SENGODAN等研究发现，β-HCG在BRCA1突变体的乳腺癌患者中，不仅可诱导肿瘤细胞增殖、降低生存率，而且与肿瘤耐药性相关[33-34]。DENG等[35]研究表明在卵巢癌患者血清HCG水平显著降低。ZHONG等[36]在治疗1例卵巢癌过程中，他们发现HCG水平持续升高的患者预后差。以上研究提示HCG水平与肿瘤密切相关，而持续升高的HCG水平可能提示预后差。而关于HCG在卵巢癌中的作用机制，有研究提示HCG促进肿瘤的作用可能与CGB5(β-HCG的第五亚单位)相关[37]，或可能与ERK/MMP2信号通路有关[38]。post-ROMA、pre-ROMA是基于HE4和CA125的卵巢恶性肿瘤风险算法结果，研究表明ROMA鉴别绝经前良性肿块和卵巢癌的灵敏度及特异度分别为84.6%和81.2%，绝经后灵敏度及特异度分别为93.1%和84.4%，除此之外，ROMA可以将卵巢癌患者有效地分为高风险组和低风险组[3,39]。
本研究通过检测卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌及乳腺癌患者血液中10种肿瘤标志物水平发现：CA125、HE4、SCC及post-ROMA在4种肿瘤患者中的阳性率差异有统计学意义(P<0.05)。此外，与其他肿瘤相比，CA125、HE4及post-ROMA在卵巢癌患者中阳性率最高，SCC在宫颈癌患者中阳性率最高。因此，临床医师在临床上可结合以上肿瘤标志物对肿瘤作以判断。同时，本次研究的 10种肿瘤标志物在子宫内膜癌患者中的阳性率均低于35.00%，提示本研究的肿瘤标志物在子宫内膜癌的诊断中缺乏临床意义。虽然ABDALLA等[40]研究表明，HE4和CA125可作为子宫内膜癌阶段的鉴别；
UNUVAR等[41]等也发现子宫内膜癌患者的血清CEA、骨膜素和吲哚胺2,3-双加氧酶(IDO)水平显著高于非癌患者，可能有助于识别诊断子宫内膜癌的诊断；
但现有研究仍提示，目前常用妇科肿瘤标志物检测在子宫内膜癌诊断中存在局限性，需要进一步筛选鉴定更加灵敏、特异的肿瘤标志物，应用于子宫内膜癌患者诊断等。本研究发现，10种妇科肿瘤标志物在不同类型肿瘤中的相关性并不一致。在卵巢癌患者中，CA125与CA153、HE4、post-ROMA、pre-ROMA的相关系数高；
在宫颈癌患者中，CA125与post-ROMA相关系数高，HE4与post-ROMA、pre-ROMA的相关系数高；
在子宫内膜癌患者中，CA50与HE4、post-ROMA相关系数较高，HE4与post-ROMA、pre-ROMA、β-HCG的相关系数高，post-ROMA与pre-ROMA相关系数高，pre-ROMA与β-HCG相关系数高；
在乳腺癌患者中，CA125与post-ROMA相关系数高，HE4与post-ROMA和pre-ROMA相关系数高，post-ROMA和pre-ROMA相关系数高。在实际临床工作中，临床医师可根据相关系数的不同，搭配不同的标志物组合进行判断，提高肿瘤的诊治效率和预后评估价值。
综上所述，本研究分析了10种妇科肿瘤标志物在4种不同女性相关恶性肿瘤患者中的差异，发现卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌及乳腺癌患者的肿瘤标志物表达模式均有所不同。因此，针对不同肿瘤选择合适的肿瘤标志物组合，对提高诊断特异度和灵敏度具有重要价值。但本研究也存在一定的局限性，首先纳入的研究对象样本量较少，尤可能对统计结果产生一定的影响，后续笔者将继续扩大样本量，展开进一步的分析研究；
其次，本文纳入的指标均为传统肿瘤标志物，未涉及新的肿瘤标志物，这方面仍需不断探索。