中医辨证论治紧张型头痛研究进展
王子杨 徐舒畅
1．河北北方学院，河北 张家口 075000；
2．秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000
紧张型头痛(tension-type headache，TTH)亦称作“肌收缩性头痛”，是原发性头痛中最常见的类型[1]，典型临床表现为额部、顶部、枕部、颞侧中的单个或多个部位，甚至整个头部的持续性轻、中度钝痛，常伴有紧箍感、沉重感、压迫感等异常感觉。一般认为，TTH的发生可能与肌筋膜结构改变、炎性因子释放增多、神经递质释放异常、应激反应、抑郁情绪等因素有关[2-3]。目前，针对TTH的治疗常选用非甾体抗炎药、肌肉松弛剂、三环类抗抑郁药等药物，但存在头痛容易反复、难以根治、药物不良反应较大等问题。随着社会压力的普遍增大，TTH患者不断增多，中医药疗法和针灸、推拿疗法安全可靠，在TTH的治疗中发挥着越来越多的作用。
TTH属中医“头痛”范畴，历代医家对此病均有独到见解。本文以“紧张型头痛”“中医”“辨证”“论治”为检索关键词，检索了2017年1月至2021年12月在中国知网、万方数据等数据库中公开发表的文献，排除重复文献及数据真实性存疑的文献，从而分析总结近5年来TTH的中医辨证论治研究进展，现试述如下。
伤寒六经俱有头痛[4]，《伤寒论》中已有对太阳证、阳明证、少阳证及厥阴证相关头痛的论述。李东垣在此基础上补充了少阴头痛与太阴头痛，形成了较为完善的头痛六经辨治体系。朱震亨进一步总结了六经头痛的引经药物，对后世医家选方遣药影响深远，如“六经兼治”“三阳并治”之九味羌活汤，至今仍为治疗各型头痛的常用基础方剂之一。
马良等[5]通过对150例TTH病例的判定与分析，发现在150例患者中，按照发生频率分别为少阳太阴合并证(30.0%)、少阳太阳合并证(21.3%)、少阳阳明合并证(20.7%)、少阳证(18%)、阳明太阴合并证(5.3%)、少阳少阴合并证(1.3%)、太阳证(1.3%)、阳明少阳太阴合并证(0.7%)、太阳少阳太阴合并证(0.7%)、太阴证(0.7%)。并进一步指出少阳证及其合并证是TTH最常见的六经证型，故临证时，当重视和解少阳法的应用，同时兼顾其它证型，灵活选择药物。
2.1 从肝论治 贾孟辉等[6]认为，怒气冲肝，肝气郁滞是TTH发生的关键，郁久化火，肝火上扰轻窍，是实证TTH的核心病理环节，治疗当在疏肝解郁基础上辨证论治，辅以清火、熄风、活血、祛痰等法。雷玉娇等[7]认为，肝脏为TTH中医辨证分型的核心，临证之时当以肝为着手点，首辨虚实，次辨表里寒热。并提出综合选择开郁理气法、清肝泻火法、滋水涵木法、平肝息风法、疏肝健脾法、疏肝养血法、疏肝柔筋法等方法治疗TTH。裘昌林[8]认为，TTH的发生责之于肝脾肾三脏，而病机之关键在肝。特别是肝阴肝血之不足、肝风肝阳之上亢、肝体之失柔、肝气郁久而化火等肝系异常情况是TTH的重要发病因素，同时，裘昌林强调在TTH的中医治疗中，疏肝之时当结合柔肝，常用平和轻灵之梅花、玫瑰花、佛手等药物，并配合归、芍等滋阴养血之品，以防柴胡、香附等香燥药物疏泄过度。此外，重视平肝、清肝法的应用，常将栀子、桑叶、菊花等清肝药与元胡、石决明、牡蛎等平肝药同用，并加入滋补肾水之品，以防扰动相火，往往可取得较好的远期效果。
陈艳等[9]通过综合分析1992年至2017年中医药治疗TTH相关文献中常用药物的归经情况，发现归入肝经的药物在所有药物中出现频次最高，约占24.36%，可见由肝论治为近年来中医药治疗TTH的最常用思路之一。一项针对TTH常用中药的Meta分析[10]指出，出现次数最多的10个药物为白芍(7.1%)、川芎(6.5%)、当归(5.8%)、柴胡(5.2%)、甘草(5.2%)、白芷(4.5%)、天麻(3.9%)、钩藤(3.2%)、全蝎(3.2%)、细辛(3.2%)，其中柴胡-白芍和白芷-川芎是出现频次最高的2个药对，并总结出平肝熄风法和火郁发之法是近年来治疗TTH的常见治法。
2.2 从心论治 心为五脏六腑之大主而主神明，若心血不足，则无法上养清窍；
心气不足，可使血行推动无力，血瘀而痛，心阳不足，血液无以温煦，以致头面清阳不升；
心阴不足，营血无以化生，阴血凝滞于脉内，故挛急疼痛。李晓刚等[11]以宁心安神养血为治法，应用归脾汤加减治疗TTH患者35例，总有效率为85.7%，有效改善了患者头痛症状及睡眠质量。
2.3 从脾胃论治 脾胃为后本之本，五脏气血生化源泉，且脾胃居于中焦而为气机升降之枢纽。脾胃运化无力及升降之紊乱，可致清阳不升，气机不畅，脑络拙急。现代人思虑过多，嗜食肥甘的生活习惯进一步损伤脾胃，气结于中焦，聚湿生痰，日久则扰于神明之府。姜振远等[12]认为脾胃因素是TTH发生的根源，并分析临床常用于治疗TTH的桂枝汤、葛根黄芩黄连汤、半夏白术天麻汤、归脾汤、补中益气丸、升阳益胃汤等古方中，均寓有调和脾胃之意，可见从脾胃论治TTH的依据充分。宋琪等[13]以调理脾胃中焦气机为治法，以清震汤为基础方治疗慢性TTH，获得了良好的远期疗效。王懿娜等[14]以健脾和胃，降浊升清为着入点，运用“老十针”疗法，以中脘、足三里为主穴，内关、上脘、下脘、天枢、气海为配穴，治疗慢性TTH患者29例，总有效率达93.1%，为TTH的针刺治疗提供了新思路。
2.4 从肾论治 肾藏精主骨生髓，通于脑络。先天不足，劳倦久立，脾肾不调，水火不交等因素均可导致肾精、肾气的不足，久而致脑络空虚，不荣则痛。黄巧艺等[15]认为补肾达肝法是TTH的重要治法，应用《辅行决脏腑用药法要》中大补肾汤治疗肾精亏虚型TTH患者34例，总有效率为94.12%，明显改善了患者头痛程度，减少了头痛持续时间和发作次数。商燕等[16]依据“从肾治脑，肾脑同治”理论，应用自拟肾脑复元汤(熟地、黄芪、山药、山萸肉、红景天、丹皮、赤芍、当归、地龙)治疗老年TTH患者36例，总有效率为94.45%，高于常规治疗组77.78%，且此法可改善后循环血流。
3.1 风邪 风邪为百病之长，善行数变，易袭于头面清窍，同时，风邪常挟杂他邪共同致病，是TTH发生的重要因素，风去则其它诸邪无所依附，浦家祚多用羌活、荆芥、防风、葛根、白芷等祛风药治疗，并根据所挟之邪种类，配伍散寒、润燥、除湿药物，清散风邪及其后所挟之邪，以头目清利为期[17]。
3.2 寒邪 寒性收引，TTH患者多有头部分紧箍感、压迫感，与寒邪关系密切。舒慧敏[18]通过一项对344例TTH患者的横断面调查研究发现，天气变化是TTH的重要触发因素之一，在344例患者中，有116例因天气变化而诱发，其中50例因“吹风”而诱发，39例因“遇冷”而诱发，证明风寒之邪侵犯头面是诱使TTH发作的重要病机。张立平等[19]以发散风寒为治法，应用葛根汤治疗频发型TTH患者40例，发现该方案可有效改善患者头痛症状，并在不同程度上减轻了患者失眠、头晕、心悸、出汗、焦虑等伴随症状。
此外，暑热之邪、湿邪等外感邪气亦为TTH的致病因素。患者体质不同导致机体对自然界六淫邪气耐受程度不同，若卫气虚弱，腠理不固，则稍有风雨寒暑之变则致外邪乘虚而入，诱使THH发生。过伟峰[20]治疗实证TTH时，除应用祛风、散寒、解表类药物外，常加入黄芪、白术等扶正固表之品以扶助正气，增强机体对天气变化和异常气候的耐受程度。
TTH的发生，与社会心理因素关系密切，中医辨治TTH强调身心同治，重视对患者不良情绪的干预。
4.1 思 思则气结，日久则易于化火化热，思虑过度损伤脾胃，影响清阳之上升，则发头痛。王婉喻等[21]通过系统脉学分析，指出存在“思虑过度状态”的TTH患者寸口脉多表现为“思”动，来缓而去疾，脉内曲、细、敛、直，并认为治疗当用半夏厚朴汤加减以理气散结，解思除虑。
4.2 惊 突如其来的惊吓、紧张等应激反应是TTH的触发因素之一，惊恐型患者多有心悸、胆怯、易惊、不寐等临床表现。脉象多表现为来疾而去疾，兼有动、数、驶、刚、敛、细之形[19]，治疗可用朱砂安神丸加龙骨、牡蛎等药物以定惊安神。
4.3 怒 怒与肝脏风木之气相应，为较剧烈的情绪反应，与THH关系密切。《证治准绳》言：“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑，令人头痛。”指出“怒”在头痛发病过程中的作用。因发怒而引发的TTH常表现为阵发性两侧头痛。或伴有头晕、头部沉重、压迫感等[6]，治疗当以平肝清火为法，同时注重对患者负面情绪的疏导。
气血津液同为机体内维持生理机能的基础物质，气、血、津液之间相互联系，相互影响。一方面，气血津液的亏虚可致脑络失养，不容则痛；
另一方面，气血津液代谢的紊乱和关系的失调，特别是瘀血、痰浊等病理产物的产生可致脑络受损，不通则痛。
5.1 不荣则痛 《济生方》指出：“凡头痛者，血气俱虚。”头面部五官清窍皆依赖于气血津液等精微物质的濡养，气虚则无力推动血行，血虚则不能荣养头面，津液不足则难以濡润周身百骸。特别是脾胃运化无力，气血生化不足；
或情志郁结日久化瘀，耗伤阴液，水不涵木，虚阳上扰，均可致TTH的发生。养血清脑，补中调气[22]是TTH治疗的重要步骤，应卫真等[23]运用中成药养血清脑丸联合西药氟桂利嗪治疗63例TTH患者，在提高总有效率、缓解头痛症状、减少不良反应等方面发挥了较好效果。李晓刚等[11]应用气血同治之归脾汤治疗合并有睡眠障碍的TTH，在缓解疼痛、提高睡眠质量、改善不良情绪等方面取得了较好效果。
5.2 不通则痛 气血津液代谢的失常及各自间关系的失调，常可导致气机郁滞，血行不畅，津液结聚，甚至产生瘀血、痰浊、水饮等病理产物，从而进一步阻碍气机，影响血行津布，蒙蔽清窍，导致头痛屡屡复发，缠绵难愈。其治疗当以理气活血，化痰通络为关键[22]。王辛坤等[24]以痰浊论治TTH，选用半夏白术天麻汤配合艾灸治疗TTH患者38例，总有效率为92.1%，优于氟桂利嗪对照组73.7%(P<0.05)。段金莲等[25]应用柴芩温胆汤治疗频发性TTH痰气郁结患者31例，总有效率为96.3%，明显高于阿米替林组71.0%(P<0.01)。刘雪亮等[26]应用自拟化瘀通络汤(赤芍、黄芪、丹参、葛根、桃仁、当归、羌活、白芷、乳香、没药、甘草)治疗TTH患者30例，总有效率为100%。张智勇[27]以平肝活血通络为治法，应用自制川芎舒窍颗粒(川芎、柴胡、元胡、葛根、白芷、天麻、钩藤、蒿本、牛膝、白芍、丹参、龙胆、菊花)治疗TTH，在减轻疼痛等方面取得了与尼莫地平相当的效果，且该方案可有效改善THH患者颅内动脉的平均血流速度。
十二经筋是经络系统的重要组成部分，具有连接四肢骨骼肌筋，维持关节屈伸运动，保证机体运动功能的作用。六淫七情，瘀血、痰阻等因素均可使经筋肌肉拘挛、结聚，以致头痛的发生。邵冰[28]认为，TTH以头痛、颅周压痛、结节、肌肉紧张、痉挛等为主要表现，属中医“经筋病”范畴，通过手法触诊颅周压痛点可明确发现颅周肌筋膜中的疼痛触发点。聂文斌等[29]通过对TTH患者进行颅周压痛点触诊，发现触痛结节主要分布在足太阳经经筋、手少阳经经筋及足少阳经经筋。于川[30]进一步根据主要疼痛部位分为前额、两侧、巅顶、后枕四个区域，并由此探讨头痛触发点与经筋循行的关系，指出前额部TTH主要与足阳明、足太阳经筋相关，触发点位于胸锁乳突肌和枕额肌；
两侧部TTH主要与足少阳、手少阳、手太阳经筋相关，触发点位于头半棘肌、枕下肌群、上斜方肌、胸锁乳突肌和颞肌；
巅顶部TTH主要与足太阳、足少阳经筋相关，触发点位于胸锁乳突肌胸骨部和头夹肌；
后枕部TTH主要与足太阳经筋相关，触发点位于头半棘肌、斜方肌及枕下肌群等肌束。
经筋病的针灸治疗多采用“以痛为腧”的局部取穴及“经脉所过，主治所及”的远端取穴相结合的方式，重视调节局部挛急之经筋及机体整体气血运行状态。聂文斌等[29]根据《灵枢·经筋》中“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”的原则，提出用火针速刺速出法针刺患者的疼痛触发点和筋结点，以取得散寒止痛，助气行血之效。一项针对TTH火针治疗的临床研究[31]表明，相比于常规针刺治疗，火针治疗可取得更好的疗效，特别是在治疗早期，火针治疗体现充分优势，在减轻头痛程度，提高患者生活质量等方面优于常规针刺组，可更快缓解头痛症状。张琳等[32]应用毫刃针焠刺法治疗TTH患者40例，通过毫刃针焠，依据筋膜走向行针刺、温通、松解、复位等手法，总有效率为97.5%，可有效解除筋膜粘连，减轻疼痛，缩短疼痛持续时间。熊志坚等[33]结合经筋理论与现代筋膜相关理论应用骨膜压揉术，选用头颈部经筋及压痛点进行揉压、调整、松解等，同时配合针刀治疗，起到改善血运，缓解痉挛，解除卡压等作用，可缓解疼痛，缩短疗程。
7.1 从督脉论治 督脉为阳脉之海，奇经八脉之一，既络于肾脏，又络于脑络，可调节诸经之阳气。孙辰等[34]认为，督脉与脊髓、脑髓均有密切联系，故选用“通督调神法”针刺百会、神庭、哑门、风府、颈部夹脊穴、大椎等穴，有效改善了TTH患者等头痛评分、头痛指数、头痛发作次数等指标。
7.2 从毒邪论治 “毒损脑络”理论最早由王永炎院士于1997年提出，近年来不断发展完善。一般认为“毒邪”与“六淫”同属“邪气”范畴，但与六淫有着明显的不同，是一种相对独立的特殊邪气。凃晋文认为，慢性TTH的根本病因在于脑络受损后络脉阻涩不通而有邪毒内聚，其治疗当重视解毒通窍，应用自拟清脑通络汤(当归、牛膝、川芎、细辛、白芷、全蝎)治疗23例TTH，总有效率为95.65%，显著高于阿米替林对照组82.61%(P<0.01)，且远期效果良好，可有效降低复发率[35]。
综上，中医药辨证论治TTH理论基础丰富，百家争鸣，各有千秋。近年来，医家多从太阳证、肝风、气郁、风寒、怒、思、痰、瘀、虚及手足太阳经筋证等角度论治TTH，治疗方案包括药物治疗、毫针治疗、火针治疗、推拿治疗等，通常可取得解除筋膜粘连、较快缓解头痛、延长疼痛间歇期，改善生活质量、减少不良反应等作用，疗效确切，副作用少[14，17，29，34]。但笔者亦发现，目前公开发表的研究中，尚存在一些不足：①近年来研究多以经验总结和临床疗效观察为主，尚缺乏对中医治疗TTH相关机理的高质量研究；
②对远期疗效及头痛复发情况的关注不足；
③多以患者症状改善程度为疗效判定标准，缺乏统一的客观标准；
④多选用单一治疗方法，对综合治疗方案(如中药联合针刺)疗效的相关研究较少。
同时，笔者在临床中发现TTH患者常伴有焦虑、抑郁等情绪，但近年来针对中医疗法改善TTH患者负面情绪的研究较少，提示在临床施治和确立研究方案时，应当将“以疾病为中心”的治疗思路转换为“为病人为中心”，注意患者心理状况的变化。目前，TTH的发病率仍处于上升趋势，未来应开展更高水平的临床研究，以期建立统一的辨证论治方案和公认的疗效评定标准，在临床实践中更充分的发挥中医综合疗法的优势。
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