循环质控理论为指导的细节护理对血液净化中心护理质量的影响
周 燕，顾春艳，王爱萍
(南通市第三人民医院 江苏南通226006)
血液净化中心是多器官功能衰竭、急慢性肾衰竭等疾病的患者进行血液透析治疗的科室，在本科室进行治疗的大多患者身体基础情况较差，免疫功能较低，治疗过程中易发生感染、昏迷等并发症，有可能对患者的生命安全造成威胁。因此，护理方式的选择对治疗效果及患者预后有重大影响，对护理工作有了更高的要求，而常规护理模式下护理人员仅按照护理工作规范进行常规巡查护理，并不能满足护理人员及患者的需求[1-2]。循环质控理论为指导的细节护理是以PDCA循环理论为基础，通过培训指导护理人员密切关注患者的身体状况及各项需求，有效降低并发症的发生率[3]。为观察两种不同护理方式对护理质量的影响，本研究比较了两种护理方式的应用效果。现报告如下。
1.1 临床资料 我院血液净化中心共36名护士，年龄28～42(36.1±5.2)岁；
工作年限3～15(8.7±2.3)年；
受教育程度：研究生5名，本科30名，大专1名。选择2019年6月1日～12月31日收治的47例患者作为对照组，男30例、女17例，年龄48～65(55.8±6.2)岁；
透析治疗时间1～6(3.4±1.1)个月；
糖尿病肾病12例，高血压肾病13例，慢性肾小球肾炎18例，先天性多囊肾4例。2020年1月1日～6月30日收治的49例患者作为观察组，男29例、女20例，年龄46～66(56.1±5.8)岁；
透析治疗时间1～6(3.5±0.9)个月；
糖尿病肾病13例，高血压肾病14例，肾小球肾炎19例，先天性多囊肾3例。两组一般资料比较差无统计学意义异(P>0.05)。纳入标准：①患者符合血液净化治疗的适应证[4]；
②需长期维持血液透析治疗者；
③病程>6个月者；
④无语言及认知功能障碍者。排除标准：①合并循环系统疾病者；
②合并严重感染者；
③合并恶性肿瘤者；
④肾功能失代偿者；
⑤合并血液及免疫系统疾病者；
⑥有精神或心理障碍者。本研究通过医院医学伦理研究会审批，患者及家属均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用常规护理模式。在治疗前进行常规健康教育，告知患者治疗前后的注意事项，在治疗过程中严密监测其各项生命体征，如出现不良反应需及时暂停透析治疗，待患者缓解后继续。在治疗后向患者简单讲解可能发生的并发症及正确处理措施，嘱患者按医嘱用药，定期进行透析治疗。
1.2.2 观察组 采用循环质控理论为指导的细节护理。①成立专业护理小组，护士长为组长，组员包括5名高年资护士及10名责任护士。由护士长学习循环质控理论为指导的细节护理的具体内容，并对组员进行培训，组员通过考核后方可进行护理工作。邀请相关专家举办知识讲座，并开展实操技能培训，提高护士的护理技能水平。②专业护理小组成员负责管理血液净化治疗室，保持室内空气、用具、医疗器械等清洁，定期检查无菌用品的保存规范是否合格及药物是否过期。加强护理人员卫生管理，在病区配置多个洗手池，并将六步洗手法张贴至洗手池附近，提醒护理人员洗手规范。在治疗室内配置免洗洗手液及消毒湿巾，提醒患者及家属保持手部清洁避免感染。加强用具清洁管理，杜绝床单、枕套等用品交叉使用。③对治疗过程中可能出现的并发症制订相应处理措施。组员查阅相关文献资料并整理总结可能出现的并发症，结合文献和临床治疗经验，制订并发症处理规范。保持治疗室安静，选用光线柔和的灯具，并保持室内温度和湿度达到适宜水准。在室内播放舒缓的轻音乐帮助患者放松心情，帮助患者采取适宜进行血液净化治疗且自感舒适的体位后开始治疗。选择适宜的胶布将导管固定于患者手臂，连接透析机，反复检查胶布固定情况。穿刺前护理人员需详细询问是否有抗凝溶栓等药物的服用史及是否有凝血功能障碍，检查评估患者的凝血功能，若患者有凝血功能障碍需迅速进行中心静脉置管穿刺，并做好穿刺点出血的处理措施，嘱患者穿刺部位尽量避免活动，若有渗血或血肿应立即使用无菌纱布覆盖，并按压穿刺点5～10 min，必要时可使用冰袋压迫止血，若患者有大量出血应立即拔除导管。为避免导管相关性感染，应严格按照穿刺操作规范进行，在穿刺前后均进行手部消毒处理，治疗结束后采用碘伏消毒，更换肝素帽正压封管，以无菌透明敷料固定。定期换药，使穿刺部位保持干燥和清洁。为预防导管堵塞，在每次治疗前需要抽出封管内的部分残留血液与肝素生理盐水，确保管道畅通并注入肝素后连接透析治疗仪器；
治疗结束后用生理盐水将管道冲洗干净，注入适量肝素盐水避免导管内血栓形成。④分阶段对患者进行健康教育，在治疗前后告知患者注意事项，纠正患者不良生活习惯。由于透析治疗时间较长，因此患者产生负性情绪及抗拒治疗，此时需介入心理干预，认真倾听患者倾诉，开导和安抚患者，并告知患者病情控制良好的病例，提高患者的治疗依从性。
1.3 观察指标 ①比较两组并发症发生情况，包括出血、感染、导管脱落、导管堵塞。②比较两组护理质量，根据文献资料[4]通过病区管理、基础护理、无菌管理及营养管理4个维度进行评估，每个维度总分50分，分数越高表明在该维度的护理质量越好。③比较两组护理风险事件发生情况，包括发热、痉挛、内脏出血。④比较护理前后护理人员技能成绩，包括理论知识(病区管理规范、并发症预防及处理办法、循环质控理论的细节护理的主要内容)及实际操作(插管、消毒、穿刺点护理)，各50分，相加即为总分。⑤比较两组护理前后自我管理能力与对疾病的认知水平，根据文献资料自制血液净化治疗患者的自我管理能力量表，总分100分，分数越高表明患者的自我管理能力越好；
通过参考文献资料[5]自制《血液净化治疗患者疾病认知水平调查问卷》，从疾病知识、生活习惯、药物使用、心理、并发症管理5个维度进行评估，每个维度总分20分，分数越高表明患者对疾病的认知水平越高。
2.1 两组并发症发生情况比较 见表1。
表1 两组并发症发生情况比较(例)
2.2 两组护理质量比较 见表2。
表2 两组护理质量比较(分，
2.3 两组护理风险发生情况比较 见表3。
表3 两组护理风险发生情况比较(例)
2.4 护理人员护理前后考核成绩比较 见表4。
表4 护理人员护理前后考核成绩比较(分，
2.5 两组护理前后对疾病的认知水平和自我管理能力比较 见表5。
表5 两组护理前后对疾病的认知水平和自我管理能力比较(分，
随着社会的发展、人们知识水平的提高，医务人员和患者均对医疗环境提出更高的要求。在血液净化中心接受治疗的患者大多身体基础情况较差，在透析过程中易被感染或发生其他并发症导致病情加重，因此，治疗过程中的护理工作对患者的治疗效果与预后有较大影响[6]。常规护理模式下，护理人员按照诊疗规范进行护理工作，对病区环境的清洁保持、治疗并发症的预防及患者心理无充分的准备，因此，需要对护理工作内容进行改善，而循环质控理论为指导的细节护理对治疗过程中每个细节均有工作内容指导，细节护理有减少并发症发生的效果，从而提高疗效，对患者的心理干预可提高其治疗积极性，有助于稳定病情[7]。
本研究结果显示，观察组并发症发生率、护理风险发生率均低于对照组(P<0.05，P<0.01)，表明循环质控理论为指导的细节护理可减少并发症和护理风险事件的发生。观察组通过提前询问相关病史、穿刺部位的消毒护理、封管的清洁与肝素的应用来预防穿刺点出血、感染及导管堵塞的发生，对可能出现的并发症做了充足的准备及紧急情况处理方案，从而有效减少并发症的发生，细节护理对可能发生的风险进行分析并制订对应处理办法，从而降低护理风险事件发生率[8]。本研究结果显示，护理后，护理人员理论知识和实际操作成绩及总分均高于护理前(P<0.01)，提示循环质控理论为指导的细节护理可提高护理人员的专业水平。开展循环质控理论为指导的细节护理后所有护理人员均接受专业知识培训，并通过专家讲座加深对知识的理解，提高了护理人员的操作水平，因此，护理人员的专业水平较护理前有所提高。本研究结果显示，护理后，观察组对疾病的认知水平、自我管理能力均高于对照组(P<0.01)，提示循环质控理论为指导的细节护理可加深患者对疾病的了解，提高患者的自我管理能力。对照组仅告知患者治疗前后注意事项，观察组增加了对改善生活习惯、了解手卫生的重要性、心理状态对疾病的影响等方面内容的健康教育，使患者对血液净化治疗有更多了解，从而坚持定时治疗以稳定和改善病情，通过分阶段健康教育使患者对疾病有更全面的了解，认识到生活习惯的改善和卫生意识的提高对减少不良反应有重要作用，从而提高自我管理能力。本研究结果显示，观察组病区管理、基础护理、营养管理、无菌管理得分均高于对照组(P<0.01)，表明循环质控理论为指导的细节护理可提高护理质量。护理后，护理人员在治疗室及医疗用品的清洁上较护理前更为细致，严密监测患者的生命体征，检查其基础情况并改善营养状况，护理人员理论知识和实操技术的提高可为患者提供优质的护理服务。
综上所述，循环质控理论为指导的细节护理可提高护理质量，减少并发症的发生，降低护理风险事件发生率，提高护理质量，值得临床推广应用。但本研究观察时间较短，难以判断该护理方式对预后的效果，可扩大样本量并进行长期跟踪调查做进一步研究。
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