颈椎前方入路钛板长节段固定治疗强直性脊柱炎下颈椎骨折
朱云荣,杨 武，方剑锋,邓雄伟，张云庆,许 鹏，叶晓健
强直性脊柱炎(AS)是脊柱关节炎的一种临床表型，主要累及中轴关节，表现为椎间盘、周围韧带和小关节的广泛炎性改变和强直，患病率为0.1%～1.4%[1]。当AS合并颈椎骨折时，颈椎结构和生物力学均发生变化，导致颈椎骨折不稳定且神经损伤，由于脊椎广泛骨化强直常导致局部应力集中，通常需要较坚强的内固定来分散集中应力。前方入路、后方入路及前后入路联合固定各有优、缺点[2]。2013年1月～2020年6月，我们采用颈椎前方入路钛板长节段固定治疗14例AS下颈椎骨折患者，疗效满意，报道如下。
1.1 病例资料本组14例，男8例，女6例,年龄42～69岁。致伤原因：摔伤8例，交通事故伤6例。骨折部位：C4～52例，C5～65例，C6～71例，C42例，C52例，C62例。ASIA分级：D级6例，C级3例，B级3例，A级2例。患者均骨折错位明显或有三柱损伤，脊髓挫伤，颈椎畸形，入院后均行颈部围领保护，5例予以颅骨牵引制动，2例在伤后8 h内入院后行甲泼尼龙冲击治疗。患者伤后至手术时间3～7 d。
1.2 治疗方法全身麻醉下手术。患者仰卧位。在颈椎前方右侧做横向切口。采用手法辅助颅骨牵引弓、骨膜剥离子或者平行撑开器撬拨复位，确认复位良好后，取自体髂骨、钛网或者椎间融合器植骨,并在骨折脱位间隙上、下各2个正常椎体行钛板内固定。放置1根引流管，逐层闭合切口。术后均行高压氧治疗。术后24 h引流量<50 ml时拔除引流管，然后鼓励患者在头颈胸支具辅助下行功能锻炼。定期摄颈椎X线片复查骨折复位及内固定位置情况。
1.3 观察指标手术时间，术中出血量，骨折复位情况，并发症发生情况，骨折愈合情况(愈合标准：X线片显示骨折线模糊，CT检查显示骨折线消失，有连续性骨痂通过骨折断端)，ASIA分级改善情况。
患者均获得随访，时间5～25个月。手术时间90～130(105.4±16.1) min，术中出血量35～80(48.3±19.4) ml。骨折均解剖复位。2例术后出现喉返神经麻痹，随访至术后5个月时症状消失；
1例螺钉部分拔出，因不影响生活无需二次手术。骨折均愈合，时间4～7个月。术后ASIA分级：E级8例，D级2例，C级2例，A级2例；
原A级2例无任何改善，其余12例均有不同程度的改善。末次随访时，8例行走无需辅助，2例扶拐行走，2例坐轮椅，2例完全瘫痪。
典型病例见图1～3。
图1 患者，男，43岁,AS，交通事故伤致C6椎体骨折,采用颈椎前方入路钛板长节段固定治疗 A～C.术前X线片、CT及MRI，显示C6椎体骨折，骨折端有移位；
D.术后3 d X线片，显示颈椎序列好，内固定位置好；
E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，内固定位置好;F.术后5个月X线片，显示骨折线消失，内固定在位 图2 患者，男，51岁,AS,摔伤致C6椎体骨折,采用颈椎前方入路钛板长节段固定治疗 A～C.术前X线片、CT及MRI，显示C6椎体骨折；
D.术后3 d X线片，显示颈椎序列好，内固定位置好；
E.术后3个月X线片，显示骨折线模糊，内固定位置好;F.术后6个月X线片，显示骨折线消失，内固定在位 图3 患者，男，51岁,AS,交通事故伤致C6～7椎体骨折,采用颈椎前方入路钛板长节段固定治疗 A、B.术前X线片及CT，显示C6～7椎体骨折，骨折端有移位；
C、D.术后3 d X线片及CT，显示颈椎序列好，内固定位置好；
E、F.术后7个月X线片及CT，显示骨折线模糊，内固定位置好
3.1 AS下颈椎骨折的生物力学机制及临床特点AS后期会造成全脊椎竹节样改变，从而导致脊椎丧失柔韧性，躯体柔韧性明显受限制，同时由于疾病本身导致的骨质疏松、韧带及小关节骨化等的病理性改变，轻微外伤即可能造成脊椎尤其是颈椎部位的骨折。骨折发生后常需尽快手术来稳定脊椎，避免脊髓损伤的加重，同时更利于护理[1]。Robinson et al[3]对1987～2011年瑞典的AS患者资料进行统计分析后认为，手术稳定脊柱可提高患者的生存率。
3.2 AS下颈椎骨折的手术入路的选择① 后方入路固定：对于存在颈椎后凸畸形的AS患者，前方是压力侧，后方是张力侧，根据四肢干骨折切开复位内固定的理论，内固定于张力侧放置应相对更稳定[4]。同时，因颈椎后方侧块发生骨质疏松的严重程度常较前方椎体轻，后方侧块螺钉的咬合能力较前方椎体螺钉更加牢靠，故后方入路长节段内固定可显著提高内固定的抗扭转和抗折弯能力[5]。但单纯后方入路无法解决前中柱骨折后产生的骨块、损伤的椎间盘及血肿对颈髓形成的压迫等问题，而且具有暴露范围过大、术中出血量多、解剖标志不易辨认而影响螺钉的放置等缺点。② 前后入路联合固定：可实现360°固定，稳定性显著增加，尤其对于骨折处存在骨缺损者，前方入路的植骨可恢复前柱的支撑作用，同时分担了后柱固定的应力负荷，提高了内固定的成功率。但文献[6]报道，该术式真正使用的较少，考虑与其创伤大、手术时间长、费用高有关，另外术中需翻身摆放体位，翻身过程中存在骨折部位移位加重的风险，而且需始终维持颈椎固定的状态，否则骨折断端移位会引起脊髓损伤加重的可能。③ 前方入路固定：创伤小，不仅对前方压迫减压更彻底，避免了颈椎后路俯卧体位时带来的颈髓损伤加重风险，而且能为骨折断端愈合提供足够的抗扭转和抗折弯能力。本研究采用颈椎前方入路钛板长节段固定治疗AS下颈椎骨折，手术时间90～130(105.4±16.1) min，术中出血量35～80(48.3±19.4) ml。骨折均解剖复位。术后2例出现喉返神经麻痹，随访至术后5个月时症状消失；
1例螺钉部分拔出，因不影响生活无需二次手术。骨折均愈合，时间4～7个月。术后ASIA分级：原A级2例无任何改善，其余12例均有不同程度的改善。末次随访时，8例行走无需辅助，2例扶拐行走，2例坐轮椅，2例完全瘫痪。需要注意的是，对于颈椎明显脱位或经牵引后复位不理想、下颈椎后凸畸形、严重骨质疏松等情况不适用于单纯前方入路长节段固定，因前路的螺钉把持力没有后路螺钉大，同时后路更有利于骨折复位。
综上所述，颈椎前方入路钛板长节段固定治疗AS下颈椎骨折，可有效解除颈髓前方压迫，使颈椎获得稳定，更利于骨折处的稳定融合。本研究的不足：病例数较少，随访时间较短，未与其他入路进行疗效比较，下一步将收集更多样本进行长时间的对照研究。
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