中医思维刍议*
黄红喜 张梓健 刘 洁 曹志文 焦 琳
中医根植于以儒家、道家等为代表的中华传统文化，在中华大地上历经数千年的发展，是古代劳动人民在实践的过程中通过对自然和人体反馈的不断总结而形成的一套独特的理论体系。作为中华民族的传统医学，中医为中华民族的繁衍生息做出了不可磨灭的贡献[1]，但进入近现代以来，中医学的逐步式微已成为一个不争的事实，中医人才培养模式的变化，中医大家的凋零让中医的发展举步维艰，同时在现代科学体系的熏陶下，中医药学子的思维模式潜移默化中受着现代医学的影响，对于中医思维的构建存在着相当大的障碍，基于此背景下，如何把握中医思维脉络，构建中医思维体系，更好地传承和发展中医，成为当代中医人所亟待解决的一个新课题。
思维方式，又称为认知方式，这一概念的定义种种不同。有人将其视为人认识活动的“思路”，有人将其视为人认识的“方法”，又有人将其视为从事认识活动的规范等[2]。中医思维方式作为一种具有独特东方韵味的思维方式，是在中国古代与之相适应的社会生产力水平和社会生活环境的基础上发展起来的，对于中医思维方式的内涵，学术界众说纷纭，尚无统一的定论。
张伯礼院士[3]指出：“中医思维是在充分吸收了古代哲学思想的基础上，建立了以直观的综合的整体思维为主线，以象数思维推衍类比为基础，以动而不息的恒动变易思维为把握，以追求中和平衡思维为目的的系统哲学思维方法”。杨文信教授认为：“中医思维范围宽泛，非独中医临床思维也，是指在日常生活和工作中，运用中医哲学思维指导或解决问题的思考方式”[4]。李俊等[5]认为：“中医思维模式以整体关系为思维主线、以象数类比为思维细胞、以中和功能为思维目的、以直觉体悟为主要特征。中医思维包括整体思维、象数思维、变易思维、中和思维、直觉思维、虚静思维、顺势思维和功用思维等思维方式以及一系列具体的思维方法”。
从本质上来说，中医学不是狭隘的经验医学，它是一种由哲学基础和思维导向共同构建成独立体系的传统医学[6]。中医思维方式是中医学在中国古代哲学思维的指导下，结合大量的临床诊疗实践所形成的，对于人体生理、病理的本质和规律的朴素性认识的思维方式，而“临床实践”则是中医思维的核心。中医四诊“望、闻、问、切”是实践手段，借助四诊观察患者的生命健康状况，这是中医实践的第一步。其次如“司外揣内”，即通过诊查患者外表的征象，便有可能测之内在的变化情况，这便是一个思辨的过程。最后则需要四诊合参，或针或药，以诸多手段促使患者康复，从而完成回归患者本身、临床检验效果的过程。
中医思维方式有着自身独特的特点，受中国传统哲学的影响，中医思维方式呈现出整体性、直观性与意向化等诸多特点。
2.1 整体性提及中医思维，必定会提起整体观念。所谓整体观念是指超脱事物的局部，以站在全局的高度俯视整个事物，从而分析当前的局势做出相应对策的观念。在医疗实践中认为，人是一个有机的整体，不仅包括人体自身是一个整体，还包括人与自然、人与社会也是一个整体，人、自然、社会三者之间息息相关，密不可分。《灵枢·邪客》：“人与天地相应也”。在中医的生理病理、疾病诊断与治疗、养生保健等各方面中，整体思维作为一个根本的思维尺度，作为一个隐含的思维前提，贯穿于临床一线，形成了中医的思维方法的一个显著特点[7]。《老子》曰：“人法地，地法天，天法道，道法自然”。中国传统哲学一直将人体自身、人与世间万物视为一个不可分割的有机整体，中医从理论与实践也无不贯穿着这种思想。
2.2 直观性直观是指通过对客观事物的直接接触而获得感性认识的一种方式。人们在日常生活中直观地感受到了寒冷与温暖，于是便有了阴与阳；
人们注意到了风吹树梢，时而柔和时而刚烈，飘忽不定，于是便有了风邪“善行数变”。更进一步说，中国古代先贤自创立了阴阳、五行等学说以来，一直将其作为认识世界的基本模型。以阴阳五行作为认识世界的基本模型，坚持了从整体上把握世界，但阴阳互化，五行相生相克，无一不是日常生活中的感悟，这种认识仅仅是直观上的经验性的认识。此外从《黄帝内经》到《本草纲目》，从天文观测到农业历法，无一不是直观的经验上的积累。常存库等[8]指出，中医学的直观性思维在其体系建构中具有十分深刻而内在的作用。它使中医学一方面带上了笼统、模糊的色彩，又使中医学在理论上给人们留下了广阔的想象空间。
2.3 意象化意象思维是从具体形象符号中把握抽象意义的思维活动，集中地表现在“书不尽言，言不尽意”“立象以尽意……系辞焉以尽其言”以及“得意在忘象，得象在忘言”等命题中[9]。《素问·六元正纪大论》曰：“春气西行，夏气北行，秋气东行，冬气南行”。“气”在中医学中是一个相当重要的概念，但无法直观的表现出来，因此人们通过观察云雾的忽聚忽散，缥渺不定，“取其意，忘其象”，从而将云雾意象化后以表现中医概念“气”的特性。在其他诸如“命门”“经络”“四海”“气街”等中医专有名词中，也均为对人体意象化的描述，而无法指出其具体对应部位。《周易》曰：“圣人有以见天下之赜，而拟诸其形容，象其物宜，是故谓之象”。由此可见，意象思维是中国传统思维的重要特征，也是中医思维的重要特点。
马克思指出：“那些发展着自己物质的生产和物质交往的人们，在改变自己的这个现实的同时也改变着自己的思维和思维的产物”。故而不同的思维方式都有着自己地理的和文化的等诸多因素的起因。因此勤劳的中华民族在黄河、长江流域的养育下孕育了世界文明史上璀璨的明珠——中华文明。
3.1 自然地理环境奠定了中医思维方式的基础自然地理环境是人类社会赖以生存的基础。从整体看，中华文明孕育在东亚大陆，其发源地以黄河为中心，东面毗邻浩淼的太平洋，西北横亘着漫漫的戈壁沙漠，西南耸立着险峻的青藏高原，是一个典型的半封闭的大陆性地理环境，得益于这种相对封闭的地理环境，中华文明能够在一个稳定的地理空间中完成自身的萌芽、发展与升华，故而这种半封闭的大陆性地理环境为中华文明创造了一个天然的“隔绝机制”，而这正是中华文明得以绵延不绝的前提。
中华文明以中原地区为发源地，地处黄河中下游地区，其地形平坦，土地肥沃。因位处于温带季风气候区，四季分明，雨热同期，且背靠黄河，降水充沛，故而灌溉水源充足，极其适合发展种植农业，这就为古代中国提供了形成农业文明的可能，因此古代中国在这种地理条件下顺理成章地形成了农业社会。农业社会的生产方式对自然条件有着高度的依赖性，在长期的农业生产中，农民们通过仰观宇宙，俯察天地，对自然规律进行了观察和总结，既运用于实际生活，也渗透进了古人的思维模式之中。
同时这种条件优越却又近似与外界隔绝的地理条件，使中国人形成了主要通过调节内部关系以解决问题的思维方式。这种解决问题的思想不可避免地影响着中医思维方式的形成和发展，即从内部探求疾病的病因和病机变化，寻找治疗疾病的方法。其内求思想贯彻于始终，调和观念则渗透于整体[10]。
3.2 小农经济决定了中医思维方式的形成实践方式是一切思维方式的基础和源泉，实践方式决定思维方式，思维方式依赖于实践方式[11]。中医思维方式的产生离不开中华民族传统的小农经济。以一家一户为单位，男耕女织、自给自足是中国传统小农经济的显著特征。李仁君[12]认为，中国进入农业社会以后，饮食结构受农业生产方式的制约，性格的形成也相应受到影响，并在长期发展中形成一种相对稳固的性格模式。小农经济以家庭为单位从事小生产，往往专注于自己家庭内部，而缺乏对外部的联系与好奇心，从而形成了中华民族保守和封闭的民族性格，正如《老子》曰：“邻国相望，鸡犬之声相闻，民至老死不相往来”。
这种小农经济对于自然气候等地理因素有着高度的依赖。气候的剧烈变化或者地理环境的突变常常导致农业的绝收。在巨大压力下，古人对于风调雨顺有着强烈的祈愿，在天人关系上有着特殊的强调，并在生产生活中深切地体会到人与自然对立统一关系，从而在天人关系上形成了人应当顺应自然，人与自然和谐相处的思维观念，讲究万物一体、天人合一。
3.3 中国传统文化对中医思维方式最直接的浸润如前文所述，古代中国较早地进入了农业社会，产生了农业文明，经过不断发展，终于形成了中国历史上第一次文化的大繁荣——春秋战国时期的“百家争鸣”。先秦文化的异常繁荣确立了中华传统文化的基调[10]。中华传统文化以孔子为代表的儒家文化作为主体，也是中华民族五千年历史发展中传承的政治、经济、思想及艺术等综合体[13]。在数千年的发展过程中，中华文明先后经历了从先秦诸子百家到两汉经学、从魏晋玄学到隋唐佛学、从宋明理学到清代朴学的发展历程，从纵向来看，其文化的发展生生不息，不曾断绝，是一脉相承的。
文化与哲学二者间存在着内在的关联，中国传统哲学是中华传统文化的凝练与升华。中华文化的发展生生不息，不曾断绝，使得中国传统哲学在数千年的发展历程中也呈现出一脉相承的特点，而这种生生不息与一脉相承则为中医的发展提供了丰沃的土壤，它所体现、反映的诸多观点为中医理论的建立提供了前期依据。
在古代哲学影响下，中华文明创建了朴素的世界观和方法论，并嵌入了中医理论之中，如中医理论中所应用的阴阳五行、五运六气等朴素哲学观点，这便是道家思想在中医理论上留下的脚印。因此从藏象理论、五运六气理论、君臣佐使理论等理论中可以看到，中医学每一个理论的产生都深受中国传统哲学的熏陶；
从天人合一、整体观念、意向思维等理论中我们又可以看到，中医理论的每一次重大创新都整合着中国传统哲学思想。故而直到今天依然可以从中国传统文化中找寻到几乎所有中医理论的根源[14]。
中医学体系不仅包含医学内容本身，还包含中医传统文化及基于中医传统文化而形成的独特中医思维体系，所以中医人才的培养，相比较其他专业人才培养而言有其独特之处。中医药事业的发展离不开中医药人才的培养，中医药人才的培养关键在于教育。章美玲等[15]指出目前的中医教育，人才培养中的短板之一是学生中医思维的匮乏。基于这样一个背景，笔者认为构建中医思维，当“正视听、重文化、承经典、勤实践”。
4.1 正视听李卫民[16]指出，中医的思维方式是非线性的、整体性的，其思维特点是整体恒动观、天人一体观、辨证观等，在研究对象和研究方法上具有知觉体悟、取象比类的思维特点，这和西方主流医学从直观和微观出发的分析、还原的思维方式截然相反。明正视听，需要明正的是中医思维的真面目，在病情上，立足整体审察，超脱局部微观；
在患者上，立足天人合一，形神一体；
正本清源之后，方能谈如何构建中医思维。
4.2 重文化浩如烟海、灿烂辉煌的中华传统文化成果集中体现了贯穿其中的思想理念、传统美德、人文精神，对于中医思维起着最直接的浸润作用，并为中医提供了最直接的理论来源。构建中医思维，当充分认识到中华传统文化的浸润作用，充分认识到中医药文化的持续发展根源于中华传统文化的持续发展。坚持学习儒家、道家等传统典籍，加强传统文化素养的培育，能够有效打破当今中医人现代科学的思维定式，跳出常规，从而有助于中医思维的构建。
4.3 承经典中医的灵魂在于经典，经典中的理论和经验，都是几千年中医思维指导下实践经验的结晶，为中医理论的发展起到了奠基与升华的作用，是当今开发利用的重要资源。强调经典，重视经典，品味经典，就是要注意传承几千年留下的宝贵经验，深究其思维模式，学习经典中的中医思维方式，才能构建自己的中医思维。徐灵胎先生云 “果能专心体察，则胸有定见，然后将后世之书遍观博览，自能辨其是非，取其长而去其短矣”，亦是如此之意。
4.4 勤实践中医对临床有着高度的依赖性，其理论与实践是相互联结、不可分割的两个方面，这一点可以从经典的研读中清晰地感受到。在临床实践中，用中医理论作为指导诊治患者的过程，其实就是构建中医思维的过程。因此在中医经典学习之余，早实践、勤实践、时时实践在构建中医思维方面显得尤为重要。在实践中营造一种实战式生活学习氛围，边学习、边感悟、边提升，能够培养中医人自主学习的意识和能力，从而增强中医文化和中医诊疗实践的代入感，逐步构建中医思维的框架。
新冠肺炎疫情以来，中医药冲锋在前，全程参与并深度介入，为打赢疫情防控保卫战做出了重大贡献，充分显示出了中医药强大的优越性，更进一步地凸显出传承好与发展好中医药事业的重要性。中医药人才培养重在教育，中医药教育重在培养中医思维，把握好中医思维脉络，构建好中医思维体系，传承好和发展好中医，是中医药领域所面临的一个时代课题，也是作为中医学子的我们当仁不让的责任。
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