马丽红教授治疗心脏神经官能症临证经验
兰 玥，马丽红
心脏神经官能症是心血管内科的常见疾病之一，发病特点为典型心绞痛发作，实验室检查指标为阴性结果，常造成医疗资源的浪费及因过度检查造成病人心理负担过重。此种情况常见于中青年女性，尤以更年期妇女多见。心脏神经官能症典型的临床症状为胸痛、心悸、气短、乏力、多伴失眠、多梦、疲乏无力、头晕、多汗、焦虑等。经心脏超声、冠状动脉CT及冠状动脉造影检查证实，符合《实用内科学》(第14版)[1]中关于心脏神经官能症的诊断标准，排除器质性心脏病；
心血管症状：胸痛、心悸、气短、乏力；
神经系统典型症状：无特定相关环境，无明显发作诱因，发作不可预知，无提前征兆，发作时以焦虑为主，有恐惧、抑郁、强迫等自主神经状态，多数与强烈的疑病恐惧有关，或伴失眠，严重者耳鸣、多汗、紧张、头昏、食欲差、手足冷或发麻、尿频、大便次数增多等。本病主要由于中枢神经系统功能失调，影响自主神经系统，造成心血管功能紊乱，精神因素在心脏神经官能症的发病中发挥着重要作用，紧张、抑郁、焦虑、情绪激动、过度劳累均为常见诱因。心脏神经官能症病人由于临床症状缺乏统一性，常进行了较多的心血管相关检查，甚至给予过度干预措施，同时由于长期合并抑郁等心理问题，病程较长，病情反复，严重影响病人生活和工作，甚至增加心血管事件风险，因此需引起临床医师的重视。马丽红教授从事医教研三十余年，传承施今墨先生“十纲辨证”和李介鸣先生的“气血理论”，治疗心脏神经官能症有独特临床经验和学术见解，现介绍马丽红教授运用中西医结合方法治疗心脏神经官能症临证经验。
中医理论无心脏神经官能症的病名，将其归属中医学“胸痹”“不寐”等范畴。《灵枢·邪客》记载：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。《金匮要略》关于胸痹病机的论述对后世的影响深远，认为病机为“阳微阴弦”，即“本虚标实”。唐宗海《血证论》记载：“心为火脏，烛照万物”。《诸病源候论》记载：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹”，强调了胸痹与阳虚感受寒邪之间的关系。古文有关于心与脾肝胆关系的介绍，《黄帝内经》云：“思出于心，而脾应之”。《素问》指出：“思伤脾”。张仲景所著《伤寒论》中认为心肾不交、水火不济导致“心中烦、不得卧”，并提出少阴病寒邪入侵、阳气不振，而病邪化热，故出现心中烦而不得眠。因此，马丽红教授认为本病病位在心、脾、肝、肾，多由内伤七情、外感六淫。虚则思虑过多、心气亏虚、脾失运化、肾阴不足，影响气机升降运行，导致心脾两虚、心肾不交；
实则寒邪外克、痰火扰心、瘀血内阻、情志不遂，导致肝气郁结、痰瘀互结，出现胸痛、胸闷、心悸、气短、心烦、不寐诸症。
心脏神经官能症的治疗总则为虚实论治，虚者治以益气养心、健脾宁神、交通心肾、温阳通脉；
实者治以疏肝理气、豁痰化瘀。证属心脉痹阻者。《素问·举痛论》记载：“寒气客于脉外，则脉寒……寒气稽留……故痛甚不可按也”。《诸病源候论》云：“心痛者，风冷邪气乘于心也”。可见寒邪可致心脉痹阻。喻嘉言在《成方切用》中曰：“心中阳气，如离照当空……则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也”，治以温阳散寒、通脉宣痹，常用瓜蒌薤白桂枝汤。证属肝气郁滞者，《辨证录》云：“气郁既久，则肝气不舒……肝血必耗，肝血既耗，则木中之血不能上润于心”，治以宁心安神、疏肝解郁，选方逍遥散和柴胡疏肝散加减；
证属心胆气虚者，《济生方》指出“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也……或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁遂使惊悸，惊悸不已，变生诸证……皆心虚胆怯之侯也”，治以益气养心、镇惊安神，常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减；
证属痰火扰心证者，多因生活节奏快、工作压力大、情绪紧张，致肝气郁结，饮食结构多肥甘厚味，加之烟酒等不良嗜好，导致中焦湿热或痰湿内生，郁久化热，而至痰热互结扰心，治以清热豁痰、养心定志，方用黄连温胆汤加减。证属心肾不交者，程杏轩在《医述·杂证汇参》指出“病由用心过度，心火上浮，不能下交于肾，肾水下虚，不能上交于心”。可见心肾不交、神不安守于内，从而出现失眠，治以滋阴降火、交通心肾，选方百合地黄汤合交泰丸。
马丽红教授治疗上重视审证求因、标本兼顾、益气养血。本病发生在心，常与五脏中其他脏腑功能失调关系密切，因此关注点不可只重视治心，应在辨证论治、审证求因基础上，辨明主次关系，审证去除病源，重视以通为用、通调结合、气血双调。
马丽红教授治疗心脏神经官能症，在辨明气血虚实基础上，重视调气养血，运用经验方开郁调心汤加减治疗本病疗效显著。对于各种类型，如心脉痹阻、肝气郁滞、心胆气虚、心肾不交、痰火扰心，均在辨证用药基础上给予开郁调心汤(黄芪、党参、柴胡、郁金、瓜蒌、薤白、香附、丹参、地黄、百合、酸枣仁、龙骨、牡蛎等)加减。随着社会进步，现代人生活节奏快、生活压力大、熬夜、饮食不规律、烟酒等增多，健康的生活方式被打乱，病人自主神经系统紊乱，从而出现胸闷、憋气、心慌等类似心脏疾病的症状。马丽红教授认为心身协调与统一是健康之本，心理状态与躯体化症状及人体与外界生态环境之间存在相互依存、动态平衡的关系，心理、社会等不良刺激导致情志内伤、心身失调从而发病。脾胃乃后天之本，其为气血生化之源，气机升降的重要枢纽。五行理论中脾胃属土，居于中焦，主要功能为受纳运化水谷精微，营养气血，以濡养脏腑。《素问》记载：“食气入胃，散精于肝……食气入胃，浊气归心。”气血的化生来源于脾胃化生的水谷精气。故脾胃安健，心之气血旺盛，心火下交，肾水上升，则气血平和调顺。脾胃不健，气机不利，影响气血紊乱，从而影响到心，因此马丽红教授认为治疗心脏神经官能症需所握关键：①由于本病的发生与情志、精神因素关系密切，肝气不舒，肝郁气滞，气机紊乱，故心神不宁，出现胸闷憋气、心悸怔忡，故应心肝同治。②应重视脾胃升降功能，强调气血阴阳平衡，现代人生活节奏快，熬夜加班，劳伤心脾，故治心同时关注脾胃功能，心脾同治。③本病常见于更年期病人，阴血不足，虚火上扰，心肾不交，故应心肾同治。④本病病人多由生活和工作压力大引起的，故治疗中应当重视调畅情志，适当地心理疏导。马丽红教授常与病人交流沟通，究其病因，审证求因，化解心中之谜，嘱病人调畅情志，重视饮食有度，适当运动，避免紧张焦虑，正确面对压力，倡导顺应自然，身心同治。
4.1 心肾不交，肝气郁滞证 病人，女，57岁。主诉：“睡眠障碍5年余，加重伴心悸3个月。”现病史：病人5年前因工作及生活压力大出现睡眠障碍，表现为睡眠差，入睡困难，易醒难再入睡，辗转难眠。曾服用中成药及西药镇静助眠药效果欠佳。3个月前自觉上述症状明显加重，伴心慌，心烦，易怒，胸闷，胸痛，头晕，口干欲饮，腰膝酸软，纳食不佳，小便调，大便偏干，每3日至4日1次，舌红，苔白，脉细数。因时有胸闷发作，就诊我院行核素运动心肌显像：未见明显心肌缺血表现。活动平板试验报告：疑似阳性。冠状动脉CT：冠状动脉血管未见明显狭窄。西医诊断：心脏神经官能症、失眠。中医诊断：不寐。辨证：心肾不交，肝气郁滞，心神不宁。治法：滋阴降火，交通心肾，疏肝解郁，益气活血，调和气血。
处方：开郁调心汤加减。黄芪30 g，党参10 g，瓜蒌30 g，薤白10 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，丹参30 g，生地黄20 g，百合20 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，黄连10 g，肉桂2 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次口服。嘱忌辛辣生冷油腻。放松心情，树立信心，坚持服药，适当运动。
二诊：服7剂后，睡眠障碍明显好转，睡眠可增加至4～5 h，心慌、胸闷发作频次较前明显减少，仍时有头晕，口干，腰酸，小便可，大便略干。舌红，苔白，脉细数。前方加白蒺藜10 g、玉竹20 g以平肝解郁、通利头目、滋阴润燥。继续服用7剂，水煎服，每日1剂，每日2次口服。
三诊：睡眠恢复正常，可连续6 h以上，无心慌、胸闷，无头晕，二便如常。效不更方，上方继续服用14剂后病愈。嘱咐其继续口服中成药加味逍遥丸1个月以巩固疗效。1年后再次随访，病情未反复。
按：病人以睡眠障碍、失眠、心悸为主诉，结合运动心肌显像和冠状动脉CT结果，考虑诊断为心脏神经官能症，活动平板可疑阳性考虑与病人更年期综合征、神经功能紊乱有关。有研究显示，绝经后女性活动平板试验假阳性率高于男性[2]。通常情况下，心火和肾水互相升降协调，维持动态平衡。妇女绝经后，处于生理转折期，此阶段肾气逐渐衰退、天癸渐至衰竭、冲任二脉也由之衰少。此时受内外环境各种因素影响，素体阴阳有所偏衰，平素抑郁，结合家庭社会环境等改变，导致肾阴阳失调出现更年期综合征。“肾为先天之本”，故肾阴阳失调，易波及其他脏腑；
其他脏腑病变，久则必累及于肾，故“五脏相移，穷必及肾”。本例病人因长期工作生活压力大，处于绝经期，情志不遂，肾阴亏损，阴精不能上承，因而肝气郁滞、心火偏亢，失于下降而出现心肾不交、扰动心神、心神不宁。马丽红教授认为本病主要病机为心肾不交，肝气郁滞，心神不宁，应心肝肾同治。本病常见于更年期病人，阴血不足，虚火上扰，心肾不交，应心肾同治。故以滋阴降火、交通心肾、疏肝解郁、益气活血、调和气血为基本原则，选用开郁调心汤加减治疗。
4.2 气滞血瘀，心神失养证 病人，女，57岁，2019年8月28日因“胸痛2个月”就诊。病人2个月前因发热咳嗽就诊当地医院住院治疗，复查甲状腺功能提示促甲状腺激素高，左甲状腺素钠片(优甲乐)50 μg口服每日1次调整至100 μg口服每日1次。此后出现胸闷、胸痛，心悸，与活动无关，多出现在14：00，每次持续约30 min。此后优甲乐减量至75 μg口服每日1次。Holter提示：窦性心律，平均81次/min，最快116次/min，最慢63次/min，频发室性期前收缩1 522次，室性期前收缩三联律，偶发房性期前收缩。西医给予美西律150 mg，每日3次口服，仍有间断心悸、胸痛，故停用。心脏彩超：左心房29 mm，左心室42 mm，左室射血分数62%，先天性心脏病，动脉导管未闭可能，动脉水平左向右分流。冠状动脉CT血管造影：冠状动脉呈右优势，各支冠状动脉未见粥样硬化斑块及狭窄性改变。左肺容积小，多发支气管扩张，右肺下叶少许炎性病灶。2020年11月11日在局部麻醉下行左心导管检查、主动脉和选择性支气管动脉造影及支气管动脉栓塞术，术中造影示降主动脉发出一粗大支气管动脉参与肺动脉供血，晚期可见肺动脉逆行充盈显影，术中植入6 mm×10 cm及6 mm×20 cm可控弹簧钢圈各1枚栓塞支气管动脉，弹簧圈形态、位置良好，术程顺利。初诊：2020年12月18日，病人自觉胸闷，胸痛，心悸，气短，心烦，口苦，疲乏无力，纳可，眠差，二便调。舌暗红，苔薄白，脉细。
西医诊断：心脏神经官能症、先天性心脏病、动脉导管未闭(已治疗)。中医诊断：胸痹。辨证：气滞血瘀、心神失养。
处方：开郁调心汤加减。黄芪30 g，党参10 g，瓜蒌30 g，薤白10 g，柴胡6 g，郁金10 g，香附10 g，丹参30 g，砂仁6 g，酸枣仁20 g，龙骨20 g，牡蛎20 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日3次口服。嘱忌辛辣生冷油腻。放松心情，树立信心，坚持服药，适当运动。
二诊(2021年1月7日)：胸痛、胸闷症状明显缓解，心悸、眠差好转，时有心烦，口苦，脉细，守方治疗，前方加穿心莲10 g、黄芩10 g。继续服用7剂，水煎服，每日1剂，每日3次口服。
三诊(2021年2月10日)：胸痛、心悸症状基本消失，同法门诊调理2月余，随访未再复发。
按：病人以胸痛为主症，结合冠状动脉CT血管造影考虑诊断为心脏神经官能症。马丽红教授认为本病主要病机为气滞血瘀、心神失养，故以理气活血、益气安神为基本原则，治疗选用开郁调心汤加减。方中黄芪、党参补益心气、健脾补气，现代药理研究显示，黄芪通过调节能量代谢、脂代谢和氨基酸代谢等作用达到心脑血管保护的目的[3]；
党参具有提高免疫力、抗氧化、抗炎、调节胃肠道功能等多种药理活性[4]。瓜蒌、薤白开胸散结为君药，通阳止痛，现代药理研究发现，瓜蒌有抗血小板聚集、降血脂、扩张冠状动脉、提高耐氧能力、保护缺血心肌等作用[5]。有研究表明，薤白中皂苷类化合物具有抗血小板聚集、抗氧化、降血脂的作用[6]。柴胡、香附、郁金可疏肝解郁、理气止痛，柴胡的主要药理活性成分是柴胡皂苷，具有抗病毒、抗炎、抗菌、解热、镇咳、镇静、镇痛的作用[7]。丹参、砂仁理气活血祛瘀定痛为臣药，丹参的主要化学成分为丹参酮类和丹酚酸类，具有抗动脉粥样硬化、抗肿瘤、抗神经炎症、抑制心肌肥大等作用[8]。酸枣仁可养心安神，龙骨、牡蛎安神镇静、平肝潜阳为佐药，调和诸药。二诊时病人胸痛、胸闷症状明显缓解，心悸、眠差好转，时有心烦，口苦，脉细，考虑病程日久、心肝火旺，故于前方基础上加穿心莲、黄芩以清心除烦。三诊病人症状基本消失，守方调理月余。
随着社会经济的发展，生活节奏的加快，竞争的日趋激烈，人们生活压力越来越大，心脏神经官能症发病率日趋增高。本例病人为先天性心脏病微创治疗术后，反复发作胸闷、胸痛等症状，主要与紧张的情绪有关，故肝气郁滞，禀赋先天心气亏虚，故以补气疏肝、解郁安神为法，辅以适当地心理疏导、健康的生活方式，预后较佳。
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