149例晚期癌症病人尊严现状及影响因素分析
李保改，赵杰刚，胡娜娜，张 宏，刘 涛
全球癌症统计报告显示，与2018年相比，2020年全球恶性肿瘤新发病例高达120万例，死亡40万例[1-2]。2019年我国数据显示，十多年来，我国癌症发病率的增幅每年约3.9%，死亡率的增幅每年约2.5%[3]，在全球肿瘤负担中占比较重[4]。医疗技术的发展使恶性肿瘤病人生存期延长，但长期“带瘤”生活给肿瘤护理带来了巨大的挑战[5]，同时也为病人带来一系列的问题。研究显示尊严丧失是影响死亡质量的重要因素，也是死亡加速的主要原因之一[6]。我国病人尊严丧失发生率为52.94%～68.89%[7-10]，尊严受损水平远高于国外。本研究旨在了解晚期癌症病人的尊严现状及影响因素, 为提高病人尊严提供前期的理论参考。
1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2021年10月—2022年1月洛阳某三级甲等医院肿瘤内科住院治疗的晚期癌症病人160例。纳入标准：①年龄≥18岁；
②经临床病理诊断为癌症，TNM分期Ⅲ期或Ⅳ期的病人；
③意识清楚，具有正常的沟通交流能力；
④自愿参加本研究。排除标准：①合并其他重要器官损害性疾病者；
②合并精神疾病或认知功能障碍者；
③严重恶病质者。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表 一般资料调查表由研究者自行设计，包括个人基本信息、家庭及经济相关信息、疾病相关信息、病耻感等。
1.2.2 病人尊严量表(Patient Dignity Inventory，PDI) 2008年Chochinov等[11]在尊严模型及尊严疗法的基础上开发了病人尊严量表，用来测量病人尊严水平。该量表的汉化由焦延超等[12]于2012年完成。有学者对量表进行信度检验与修订。目前信效度良好，应用较广泛的中文版PDI共有25个条目，5个维度，分别为症状困扰、心理状况、依赖性、精神安宁及社会支持。每个条目赋值1～5分，将得分分为25～49分、50～74分、75～99分、100～125分4个级别，对应的尊严受损情况分别为轻度、中度、重度和极重度。
1.2.3 领悟社会支持量表(Perceived social support scale，PSSS) 领悟社会支持量表是由Zimet[13]编制的一种从多个层面测量个人自我领悟的社会支持水平的工具，之后被姜乾金[14]汉化，该量表包括3个维度(家庭支持条目、朋友支持、其他支持)，共12个条目。总分的高低反映个人领悟社会支持水平的高低。
1.3 资料收集方法 本研究采用问卷调查，研究者及肿瘤专科护士经过统一培训后为病人介绍问卷的构成、内容及填写的方法，确保研究对象充分了解调查内容。量表由病人自己填写，如有疑问，咨询在场团队成员，团队成员对研究对象的问题进行一一解答。问卷完成后当场回收并逐项检查，及时与病人沟通或查阅病历来补漏和纠正错误，确认资料合格后收回并对问卷编码。
1.4 数据处理 应用Excel进行数据录入，录入数据时，采用双人录入，双人核对，以免数据错误。若问卷缺失项超过20%则进行剔除。本次调查共发放问卷160份，剔除无效问卷11份，收回有效问卷149分，有效回收率为93.1%。
1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0版本对数据进行分析。定性资料用例数、百分比(%)描述；
定量资料用均数、标准差描述，两组数据的比较如果方差齐，使用t检验，如方差不齐，使用t′检验，多组数据的比较采用单因素方差分析；
病人尊严的相关性采用Pearson相关分析；
病人尊严受损水平的影响因素采用多元线性回归分析。
晚期癌症病人尊严得分为(52.93±20.20)分，处于中度尊严受损水平。癌症病人尊严不同程度受损情况见表1，单因素分析见表2，尊严得分与社会支持相关性见表3，多元线性回归分析见表4。
表1 晚期癌症病人尊严得分情况(n=149)
表2 不同特征晚期癌症病人尊严得分比较 单位：分
表3 晚期癌症病人尊严得分与社会支持的相关性分析(r值)
表4 晚期癌症病人尊严影响因素的线性回归分析(n=149)
3.1 晚期癌症病人尊严处于中度受损水平 本组晚期癌症病人尊严得分为(52.93±20.20)分，处于中度受损水平，尊严受损明显(总分≥50分)共74例，占49.7%，高于国外Chochinov等[15]报告的有46%病人存在尊严问题。究其原因：①我国安宁疗护起步较晚，相对于西方国家来说，安宁疗护体系不够完善。②尊严相关的研究较少，明显落后于国外。③经济负担过重使病人尊严受损严重。本组病人57%来自农村，家庭经济收入少，报销比例小，病人经济负担重[16]，故尊严受损处于中度水平。
3.2 晚期癌症病人尊严受损水平的影响因素分析
3.2.1 不同人口学特征的影响因素 本研究发现性别、职业、学历、经济负担均可影响晚期癌症病人尊严受损水平。首先，女性病人尊严受损水平明显高于男性。原因可能是女性病人较为敏感，感情细腻，心理承受能力较差，所以癌症的确诊对病人的打击较大。其次，高学历和有工作的病人尊严受损水平严重。学历较高或有工作的病人往往社会地位较高，承担的角色也较重，被确诊为晚期癌症后角色和地位的改变使病人落差较大，因此尊严受损水平严重[17]。然后，经济负担较重的病人尊严受损水平明显高于经济负担较轻的病人。研究显示，我国病人医疗费用中报销比例有限，城镇居民医疗保险的癌症病人，报销费用比例低于70%，农村合作医疗癌症病人，报销费用比例低于50%，商业保险病人报销比例更低，少部分病人没有任何保险，需要自己承担全部费用[18]。晚期癌症病人需要反复住院治疗，需要大量的资金支持，因此经济负担影响病人尊严受损水平。笔者认为，医务工作者应给予女性、高学历的病人更多的关注，针对病人的具体情况提供个性化护理，并设法降低病人医疗费用或提供经济支持，维护病人尊严。
3.2.2 疾病相关因素的影响 本研究显示病人尊严受损水平与病程、有无转移及病耻感等有关。病程越短，病人尊严受损水平越严重。这是因为病人从发现疾病到接受疾病需要一个心理过程，患病初期，病人往往不能接受，也不愿意去认识疾病，随着病程延长，病人适应了角色及环境的变化，克服了对疾病的恐惧和自卑心理，领会到自我存在的价值和生命的真谛[17]。伴随癌症的转移，各种症状也随之加重，影响病人尊严受损水平。病耻感严重的病人，心理压力大，尊严受损水平也越高。建议医务工作者及时关注病人心理变化，鼓励病人表达自己内心感受，增加家属陪伴时间，并及时控制病人的各种不适症状，减轻其身体的痛苦，维护病人尊严。
3.2.3 社会支持 研究结果显示，社会支持是晚期癌症尊严的主要影响因素，社会支持水平与病人尊严受损水平呈负相关，与朱一凡等[19]研究结果一致。社会支持水平通常与病人的社会地位和社会角色有密切的关系[20]，影响病人对疾病的认识。良好的社会支持代表友好的家庭和社会关系，可以减少疾病给病人带来的恐惧，提供了足够的资源帮助病人解决问题，降低后顾之忧，从而帮助其采取有效积极的态度应对疾病，增强病人尊严感[21]。
3.3 维护晚期癌症病人尊严感的护理对策 我国晚期癌症病人尊严受损水平较高，医护人员在临床工作中应有意识地维护病人尊严。根据晚期癌症疾病特点，在疾病的各个时期对病人采取针对性措施，将维护病人尊严的理念贯穿病人疾病治疗的全过程。建议：①医务工作者应正确应用病人尊严相关的评估工具，准确识别尊严受损程度及影响因素。②根据病人尊严水平及其相关的影响因素给予病人个性化护理，提高病人社会支持。③提倡医务工作者学习心理学，或者与心理工作者以合作的方式组建尊严维护团队，采用专业心理治疗的方法维护病人尊严。
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