急性心肌梗死患者PCI术后发生MACE的危险因素及其预测价值
李兆，程功，王依阳
急性心肌梗死（AMI）是临床常见且好发于老年人群的心血管疾病，其发病机制为冠状动脉（冠脉）粥样硬化狭窄、斑块破裂及血小板聚集和血栓形成，最终导致心肌缺血坏死，危及患者生命[1]。据推算，我国每年新发AMI约70万人，从2005年起，AMI死亡率呈快速上升态势，2016年我国AMI死亡率城市人群高达58.69/10万，农村人群高达74.72/10万[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是临床治疗AMI的主要手段之一，通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌注，显著提高患者的生存率，但此类患者术后再发心血管事件及心脏性猝死的风险较高，早期预测和识别此类预后不良的高危患者具有重要意义[3]。急诊PCI目前被认为是最有效的心肌再灌注治疗手段，入院早期90 min内对AMI患者实行介入治疗可将病死率降至4%左右。与溶栓相比，急诊介入治疗后冠脉血管再通率更高且稳定，主要不良心血管事件（MACE）发生率更低[4]。PCI术很好地解决了血管成形问题，但AMI患者仍存在较高的再发心血管事件风险。合并多种心血管危险因素是导致心血管事件发生的重要原因，心肌再灌注的同时会诱发心肌损伤和心肌细胞死亡[5]，操作过程中导管及球囊扩张、金属支架的置入，可能会损伤血管内皮细胞，激发炎症反应及一系列免疫反应过程，刺激诱导血管重构，严重时出现支架后无复流及远期支架内狭窄或血栓形成等[6]。因此，早期辨别AMI患者PCI术后发生MACE的危险因素，优化MACE的前期处理，以最大限度降低MACE的发生率。本研究主要探讨AMI患者PCI术后发生MACE的危险因素，并确立其预测意义。
1.1 研究对象与分组回顾性分析2013年1月至2015年1月于陕西省人民医院心内科收治的AMI患者140例的临床资料。纳入患者均符合美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）1996年发布的《急性心肌梗死管理指南》及1999年的更新版本中的诊断标准。入组标准：①以AMI诊断入院；
②年龄18～85岁；
③PCI术中使用同一种品牌支架（垠艺支架），且支架植入后残余狭窄＜20%，TIMI血流分级3级；
④不需再择期手术，病情平稳后出院；
⑤临床资料完整。排除标准：①入院时心肌梗死（心梗）持续时间超过12 h或更长时间，不适宜直接PCI者；
②并发感染性疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤、急性脑血管意外者；
③严重肝肾功能障碍、肺栓塞或主动脉夹层、房颤或其他需要口服抗凝药物疾病者；
④出院后未能规律服药者；
⑤临床资料不完整者。
1.2 方法
1.2.1 治疗所有患者入院后通过我院绿色通道行急诊PCI，至少于病变血管处放置1枚支架，术后TIMI血流分级3级。术前、术中和术后的用药均符合2010年8月中华医学会心血管病分会等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断和治疗指南》要求[7]。
1.2.2 随访根据出院后2年内是否发生主要心脏不良事件（包括复发心绞痛、AMI、严重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等），将其分为MACE组（发生主要心脏不良事件，n=45）与对照组（未发生心脏主要不良事件，n=95），主要通过门诊和电话随访获得。
1.2.3 观察指标观察指标包括：①患者的基本情况：年龄、性别、心功能Killip分级；
②冠心病的危险因素：心脏病家族史、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症；
③冠脉造影情况：罪犯血管、心梗部位、支架数、支架长度、术后TIMI血流分级；
④入院时实验室检查项目：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N/L）、淋巴细胞计数、血红蛋白（HB）、血小板（PLT）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、肌钙蛋白I（cTnI）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等。
1.3 统计学处理所有数据均采用SPSS 26.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验；
非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，两组比较采用秩和检验。计数资料采用n（构成比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料比较两组患者性别、高血压病、饮酒史、心梗部位、ST段抬高、罪犯血管、Killip分级、N/L、HB、PLT、白蛋白（ALB）、TC、TG、HDL-C、Cr、UA、APTT、FIB、cTnI、NTproBNP等差异无统计学意义；
年龄、糖尿病、高脂血症、吸烟史、颈动脉斑块形成、LDL-C、PT、脂蛋白a[LP（a）]为有意义指标，表1。
表1 两组患者单因素影响分析结果
2.2 多因素逐步Logistic回归分析结果赋值情况：有糖尿病为1，无糖尿病为0；
有高脂血症为1，无高脂血症为0；
有吸烟史为1，无吸烟史为0；
有颈动脉斑块形成为1，无颈动脉斑块形成为0。经逐步Logistic回归分析发现，患者入院时年龄增加、PT延长、LDL-C水平升高、伴颈动脉斑块形成及有吸烟史为AMI患者PCI术后发生MACE事件的独立危险因素（P＜0.05），图1。
图1 二元logistic回归分析多因素分析
2.3 ROC曲线分析结果以ROC曲线分析年龄及血浆凝血酶原时间PT预测MACE发生的界值（图2），2条曲线下面积（AUC）均大于0.5，预测价值明显（表2）。
表2 ROC曲线分析结果
图2 ROC曲线图
冠心病是威胁人类生命健康的常见心血管疾病，AMI是冠心病患者死亡的主要原因，急诊PCI是目前治疗AMI的有效微创疗法[8]，其手术创伤小，心肌再灌注效果显著，能有效改善患者心功能。但术后MACE发生率仍高，严重影响患者预后，增加术后猝死风险[9]。对于已发生AMI并行PCI的患者，早期对其预后进行评估，为临床提供更好的治疗建议或决策支持是十分必要的。
本研究对140例AMI患者PCI术后发生MACE的危险因素进行分析，结果显示，发生MACE的患者＞69.5岁、LDL-C水平＜3.02 mmol/L和血浆凝血酶原时间＞11.35 sec，吸烟、糖尿病、颈动脉粥样硬化斑块所占比例显著多于未发生MACE组的患者，且以上因素均为AMI患者PCI术后发生MACE的独立危险因素。本研究中两组患者肌钙蛋白I和NT-proBNP受抽血时间影响，未能准确显示峰值数值，且本研究样本量相对较少，未能显示出统计学差异。心功能也是影响患者预后的重要指标，本研究中心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者数量相对较少，受样本量少的影响，可能未能准确反映预后。
随着我国人口老龄化的不断进展，中国老年人AMI的发病率不断升高，Zhang等[10]通过对2007年1月1日至2012年12月31日于北京住院的77 943例AMI患者的临床资料进行分析，发现与年轻患者相比，老年患者的死亡率和住院并发症率明显升高。李景隆等[11]通过对80例高龄心梗患者PCI术后发生MACE的危险因素进行分析，结果年龄＞80岁的患者术后发生MACE的风险更高，与＜80岁患者相比，差异有统计学意义。与本研究的69.5岁存在差异，可能是由于本研究入组患者的年龄范围为18～85岁，而李景隆等的研究人群年龄为＞75岁患者。临床科室对于患者的治疗仅侧重于疾病的治疗，而忽略了对于患者潜在风险因素的干预。烟草中的尼古丁及一氧化碳能够促使机体内动脉平滑肌发生改变，影响血小板凝聚功能，导致动脉粥样硬化的发生，与冠心病的发病率呈正相关，影响预后[12]。相关研究显示[13]，具有吸烟史的患者，其冠心病的发生率是不吸烟人群的2～6倍，其死亡率更高，因此，戒烟十分关键。在已知的风险因素中，糖尿病是AMI患者死亡率的重要独立预测因子[14]。据报道，有糖尿病和既往心梗病史的患者再发生梗死的风险最大[15]。另有研究报道，与其他并存疾病患者相比，AMI和已知糖尿病患者的预后更差[16]。因此AMI合并糖尿病患者尤其值得重视，更好的控制血糖是预防MACE发生的重要手段。AMI患者发病还与LDL-C间关系密切，而HDL-C是心血管保护因素。血脂代谢异常会增加患者术后心血管再狭窄的发生率，过高的脂质水平会对患者心血管产生不利影响[17]。我国一项队列研究（20 954例，年龄35～64岁）20年随访结果显示，LDL-C水平（从＜40 mg/dl至≥160 mg/dl）与ASCVD（包括冠心病与缺血性脑卒中）发病风险呈显著正相关，LDL-C水平越低，未来20年ASCVD风险越低，反之则越高[18]。本研究中高脂血症为AMI患者PCI术后发生MACE的危险因素，但不是独立危险因素，而LDL-C水平是独立危险因素，可能跟患者既往诊断高脂血症和入院新发现高脂血症有关，与患者既往服用降脂药也存在一定关系，本研究对这些数据有所欠缺，否则将更有说服力。颈动脉粥样硬化斑块形成也会影响患者术后的恢复效果，有研究表明颈动脉粥样硬化斑块与心脑血管疾病呈正相关，颈动脉粥样硬化是全身的动脉粥样硬化早期评价预测指标[19]。姚倩雯等[20]通过分析354例ACS患者PCI术后颈动脉斑块逆转程度对于术后预后的影响，结果显示颈动脉斑块明显逆转的ACS患者PCI术后的MACE发生率更低，且斑块面积逆转率是ACS患者PCI术后发生MACE的独立保护因素。凝血酶原时间（PT）是指在不含血小板的血浆中加入过量的组织因子后，血浆凝血转化为凝血酶所需的时间。反映血浆凝血因子I、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性指数，PT显示了外源性凝血系统的状态。Dias等[21]于2004年11月至2005年9月研究了患有AMI的受试者（32例）和健康受试者（22例），结果两组研究对象的PT值存在显著差异。Xurong等[22]在对凝血酶原时间对AMI患者全因死亡率的预测价值的研究中，通过对MIMIC Ⅲ公共临床数据库中的2734例AMI患者进行调查，结果在2年的随访中有629例患者死亡。Cox回归分析显示，PT是AMI患者全因死亡率的重要危险因素（调整后的危险比4.04；
95%CI：2.83～5.75）；
且AMI死亡率的综合风险模型的AUC（ROC曲线下面积）为0.843，证明PT是AMI患者2年死亡率的独立预测因素。目前有关凝血因子在动脉血栓形成中的预后价值的研究较少。流行病学和临床研究表明，血液中促凝血剂标志物（如纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ和Ⅷ以及血小板）的增加与动脉血栓栓塞事件密切相关[23]。然而，PT还未被用来预测心血管疾病和心肌梗死。此外，PT对AMI患者的预后是否有重要价值，目前尚不清楚。本文中PT预测MACE的AUC（ROC曲线下面积）为0.636，预测结果较高，对AMI后MACE的预测可能有用。总体而言，入院时患者年龄、伴随疾病（如高脂血症、颈部血管斑块形成）、吸烟史和PT值是AMI患者PCI术后发生MACE的独立危险因素，且年龄增高和血浆凝血酶原时间对MACE的发生具有一定的预测价值。
综上所述，对AMI患者PCI术后引发MACE的危险因素进行分析，确定影响AMI患者预后的危险因素，以便引起临床医生和患者的重视，并对危险因素进行针对性的控制和干预，减少危险因素的发生，是对MACE进行预防的重要手段。
本研究在传统危险因素的基础上，发现了凝血酶原时间（PT）延长对AMI患者PCI术后的预后存在一定预测价值，既往的研究在于AMI和健康人群的对照，最新的相关研究报道了PT在AMI患者全因死亡率中的预测价值，在患者出院后MACE发生方面研究相对较少，期待有更多关于PT在AMI患者PCI术后MACE发生方面的研究，以便临床医生更准确的评估患者的预后，减少MACE事件的发生。本研究局限性在于：研究样本量相对较少；
对危险因素的总结归纳不够全面，cTnI和NTproBNP峰值、急诊心电图演变、发病至球囊扩张时间及LVEF等因素并未纳入；
未对MACE事件进行分类讨论，否则将更具说服力。