股骨颈动力交叉钉系统与倒三角空心钉治疗青壮年股骨颈骨折的近期疗效比较
吴涛华 刘清平 阮康明
（福建医科大学附属闽东医院创伤骨科 宁德 355000）
青壮年股骨颈骨折在创伤骨科较为常见，因股骨颈生理解剖的特异性以及生物力学的复杂性，骨不连、股骨头坏死等并发症在骨折后发生率较高，但对股骨颈骨折的临床治疗，患者有更高的要求。对年龄＜60 岁的青壮年股骨颈骨折，首选3 枚空心钉固定（Cannulated Compression Screws,CCS），其具有微创、对股骨头血供影响小和滑动加压等优势。但文献报道，CCS 术后具有较高的并发症。随着社会经济和医疗技术的发展和患者对治疗要求的提高，最新研发的股骨颈动力交叉钉系统（Femoralneck System,FNS）逐步应用于临床，取得了较好疗效。本研究对 FNS、FNS 联合 1 枚空心钉、CCS 治疗青壮年股骨颈骨折的近期疗效进行了研究。现报道如下：
1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月至2022年1 月107 例青壮年股骨颈骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄 18～60 岁，经术前 CT 或 X 片证实股骨颈骨折；
（2）受伤时间＜2 周、闭合、单侧的股骨颈骨折；
（3）随访时间≥6 个月，资料齐全；
（4）患者均对本研究知情同意。排除标准：（1）术前伴有全身其他多发骨折或严重头胸复合伤；
（2）保守治疗。
1.2 方法 根据内固定方式分为FNS 组、FNS+1枚空心钉组（Mixed Group，简称 MG 组）、CCS 组。FNS 组：在麻醉成功后，将病人放置在牵引床上，手法闭合复位骨折端，C 臂机透视骨折复位满意后，在小转子下缘上方作4 cm 切口，切口皮肤、皮下组织、股外侧肌，在股骨外侧皮质居中放置130°角度导向器，打入导针，保证导针在股骨颈正侧位片上处于居中、尖端位于软骨下5 mm，测深、开口，置入动力棒，再依次拧入锁钉和防旋钉，骨折端适当加压。MG 组：前面步骤同FNS 组，在打入导针时，必须确保导针在股骨颈正位片的中下1/3 处，再在FNS 上方另外经皮置入1 枚空心钉，确保空心钉位于软骨下5 mm。CCS 组：首先将骨折端闭合复位，在C 臂机透视复位满意后，再将3 枚空心钉导针通过经皮置入，3 枚空心钉呈倒三角、贴边、平行固定，测深、开口，拧入空心钉至软骨下5 mm。
1.3 观察指标和判定标准 分别记录FNS 组、MG组、CCS 组三组的一般基线资料，包括年龄、性别、受伤部分、原因和Garden 分型等。记录三组的围手术相关检查指标：手术时间、透视次数、出血量、骨折愈合时间、髋关节功能和并发症等。记录末次随访时髋关节功能根据Harris 评分以及并发症。
1.4 统计学处理 采用SPSS17.0 软件分析，用Shapiro Wilk 检验年龄、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、Harris 评分为计量资料是否符合正态分布，三组间计量资料比较采用单因素方差分析；
性别、受伤部位、受伤原因等计数资料用%表示，行χ2检验。Garden 分型为等级资料，进行Mann-Whitney秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 三组基线资料比较 FNS 组、MG 组、CCS 组年龄、性别、受伤部位、Garden 分型、受伤原因等比较无显著性差异（P＞0.05）。见表1。
表1 FNS 组、MG 组、CCS 组三组基线资料比较（）
表1 FNS 组、MG 组、CCS 组三组基线资料比较（）
组别 n 年龄（岁）性别（例）男 女受伤部位（例）左右受伤原因（例）交通伤 摔伤Garden 分型（例）Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型FNS MG CCS F/Z P 60 7 40 48.50±9.80 45.70±6.20 49.60±7.90 1.424 0.245 32 28 3 4 22 18 0.000 1.000 35 25 4 3 18 22 1.210 0.229 33 27 2 5 20 20 0.044 0.834 22 1 15 0.049 0.976 20 3 15 18 3 10
2.2 三组围手术期指标比较 FNS、MG、CCS 三组的手术时间、术中出血量及骨折愈合时间比较均存在显著差异（P＜0.05）；
MG 组手术时间明显高于FNS 组、CCS 组；
术中出血量以 MG 组最多、CCS 组最少；
骨折愈合时间MG 组最短、CCS 组最长。三组末次随访时髋关节Harris 评分比较无显著性差异（P＞0.05）。见表 2。
表2 三组围手术期指标比较
2.3 临床典型病例 见图1、图2。
2.4 三组并发症发生情况 三组病例在随访中没有发生股骨头坏死的情况。FNS 组发生内固定切割失效1 例，最后行FNS 取出+全髋关节置换手术（见图3）；
下肢肌间静脉血栓2 例；
股骨颈短缩1例，FNS 组并发症发生率为 6.67%（4/60）。MG 组发生下肢肌间静脉血栓1 例，并发症发生率为14.29%（1/7）。CCS 组空心钉退钉、股骨颈短缩4 例，退钉小于5 mm，无股外侧软组织激惹、疼痛现象发生；
骨不连1 例；
肌肉萎缩、跛行步态1 例；
下肢肌间静脉血栓1 例；
髋部疼痛1 例，并发症发生率为20.00%（8/40）。
青壮年为社会活动的主要参与者，对手术要求及期望值高，渴望通过手术治疗达到骨折早期愈合、早日重返社会岗位工作。临床治疗需根据患者年龄及骨折类型选择内固定方式，常用的内固定方式有空心钉、动力髋螺钉（DHS）、钉板系统等，均有良好的临床疗效，但有文献报道股骨颈骨折后仍然存在股骨颈短缩、股骨头坏死等并发症风险[1]。青壮年股骨颈骨折的治疗尚无统一标准，如何取得更好的疗效一直以来都是创伤骨科医生关注的热点和讨论的焦点。
FNS 的设计有利于简化手术操作、缩短手术时间，手术中通过股外侧一长约4 cm 的切口，借助角度导向器按照“Center to Center”原则只需置入1 枚导针，而CCS 需要置入3 枚导针，且3 枚导针容易受主刀医生主观判断影响，为达到贴边、平行固定，往往术中需要反复透视，透视次数增多，导致CCS手术时间变长。国内学者报道[2～5]，FNS 手术时间在39.40～60.00 min，较CCS 组手术时间明显缩短，与本研究结果一致。本研究中，MG 组因为需要在股骨颈有限空间内置入FNS 后再植入1 枚空心钉，术中透视次数增多，所以手术时间为三组中最长。同时，本研究中FNS 组、MG 组出血量要多于CCS 组，三者比较具有显著性差异，这与FNS 需要作小切口、软组织渗血有关。术中切开皮肤后，若用电刀逐层切开、逐层止血可有效减少术中出血量。将来借助3D打印体外导板或者天玑机器人精准定位导航置入导针可进一步缩短手术时间，减少术中出血。
青壮年股骨颈骨折的最佳固定策略仍存在较多争议，无统一的固定方案，目前仍是创伤骨科领域的一项挑战。青壮年股骨颈骨折在良好复位的基础上，由于股骨颈解剖的特异性，内固定需承受水平、垂直以及扭转剪切力直至骨折愈合[6]，一致认为理想内固定需要同时具备较好的生物力学性能和滑动加压功能。如何达到牢固固定、获得更好的生物力学性能，各学者进行了较多的有益尝试并提出了一些新的固定策略[7～9]，如4 枚空心钉固定、双平面F 钉固定、动力锁定钢板Targon FN、股骨颈下方增加buttress 钢板、DHS 上方增加一枚空心钉等。
FNS 兼具角稳定、滑动加压和抗旋转功能。据报道，FNS 生物力学稳定性与DHS 加1 枚空心钉相当，和3 枚空心钉相比，其支撑强度和抗旋转稳定性分别为2.0 倍和2.5 倍[10]，提示 FNS 较空心钉生物力学性能更优，有利于骨折端的稳定和骨折愈合。本研究也发现FNS 和MG 组骨折愈合时间明显短于CCS 组。然而，对股骨颈内侧皮质粉碎、头下型骨折、剪切力较大或者骨质明显疏松的患者，其内固定失效的概率较高[11]。研究显示[12]，断端皮质粉碎将增加骨折术后并发症发生率，骨不连、股骨头坏死、股骨颈短缩、内固定失效的比例分别为8.10%、1.20%、19.80%和1.20%。对这类骨折的处理，值得大家重视。因为临床中已发现有FNS 术后失效的病例，为增加骨折端的稳定性和预防FNS 失效，尝试FNS联合1 枚空心钉固定，即为本研究中的MG 组，手术中需将FNS 的导针置于股骨颈的中下1/3 而非常规的正中位置，置入FNS 后再在其上方置入1 枚7.3 mm 空心钉。本研究中，MG 组7 例，其骨折的愈合时间明显短于CCS 组，无骨不连、内固定失效等并发症的发生。提示FNS 联合1 枚空心钉固定治疗股骨颈骨折，可能更有利于骨折端的稳定，有利于患者早期功能锻炼，预防并发症的发生。后续将研究该种固定方式的生物力学性能和长期随访，进一步观察其临床疗效。
并发症方面，本研究中的并发症主要为螺钉退钉、股骨颈短缩以及髋部疼痛。因随访时间短，均未发现股骨头坏死。三组术后均常规抗凝治疗，均发生下肢肌间静脉血栓，考虑卧床时间久、术后疼痛影响功能锻炼等有关，缩短术前等待时间、术后联合镇痛、早期功能锻炼将有利于预防深静脉血栓形成[13]。任程等[14]通过对比，研究FNS 和CCS 的下地负重时间，发现FNS 组下地时间和骨折愈合时间均早于CCS 组，提示早期下地负重有利于减少深静脉血栓的发生。有文献报道[15]，深静脉血栓还与患者吸烟、糖尿病、麻醉方式等有关。值得关注的是，本研究中发现1 例FNS 切割失效的病例，查阅文献未见FNS失效报道，提示使用FNS 治疗股骨颈骨折时应严格操作、严格要求。分析内固定失效的原因及预防措施可能存在以下几点：骨质疏松是内固定失效的主要原因之一，对严重骨质疏松患者，术后应常规采用抗骨质疏松治疗，有学者提出应用骨水泥增加内固定的把持力，减少内固定失效的风险[16]；
骨折端剪切力较大、内侧皮质粉碎的患者，可在FNS 上方增加1枚空心钉，增加内固定的稳定性；
头下型骨折，FNS长度需达到软骨下5 mm，以便增加内固定对股骨头的把持力；
骨折端尽量解剖复位，必要时行切开复位骨折端。
本研究存在以下不足：回顾性研究可能会增加混杂因素的影响；
MG 组临床病例太少，容易夸大研究结果；
股骨头坏死等并发症可在术后数年发生，研究随访时间短，股骨头坏死等并发症需要后续长期随访。
综上所述，FNS、FNS 联合空心钉治疗青壮年股骨颈骨折具有手术时间短、骨折愈合快、髋关节功能恢复良好等优点，近期疗效满意，但也存在内固定失效的风险，应重视并预防术后并发症的发生。
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