13例猫脓胸病例的总结分析
孙晓磊，辛 良，关 珊，石 磊
(中国农业大学动物医院，北京海淀 100193)
猫脓胸是以胸腔内积脓为特征的胸腔感染。好发年龄为4岁～6岁，目前没有确定的品种和性别倾向[1]。感染途径包括通过血液或淋巴从远处扩散感染(全身性)，从邻近结构扩散感染(支气管肺炎、食道破裂、纵隔感染)或直接感染(穿透性创伤、异物、胸腔穿刺术或胸外科手术)[2]。精神沉郁、食欲废绝、体重下降、呼吸急促、肺音变轻、发热等临床表现较为常见[1]。动物还有可能出现感染性体克的表现。胸部影像学可用于脓胸的诊断，但胸腔液的细胞学检查和细菌培养对于脓胸的确诊是必要的[3]。
脓胸的治疗包括内科治疗和外科手术治疗，具体包括应用抗微生物药物、间断或持续的胸腔引流、胸腔灌洗、胸腔导管放置、胸腔镜手术(VATS)和传统的开胸探查[2]。尽管对该病缺乏有依据的指导原则，但是胸腔引流结合抗生素的应用是主要治疗方法。文献报道显示，虽然猫脓胸的预后是不确定的，但可以进行有效的治疗，通过临床治疗的总体存活率可达62%[1]。
本研究回顾了2018年1月至2020年12月就诊于中国农业大学动物医院的13例猫脓胸病例，总结了这些病例的流行病学特征、血液学、细胞学、微生物学特点、临床特征、治疗及愈后情况，旨在对猫脓胸的临床诊疗提供一定的参考。
1.1 材料
通过人工查阅中国农业大学动物医院的病历，获得猫脓胸的病例信息，包括年龄、性别、品种、家养猫数量、病史、临床症状、影像学检查结果、胸腔液细胞学和微生物培养结果、血常规及血清白蛋白检查结果、猫艾滋(FIV)、猫白血病(FeLV)PCR检测结果、治疗情况。通过电话回访，获取病例复发与存活情况。
1.2 方法
2018年1月至2020年12月期间，共有13例猫脓胸病例被纳入研究。
2.1 发病特征
感染年龄从6个月到9岁(平均年龄为32个月，中位年龄为24个月)，大多小于4岁(76.9%)。均为雄性，其中11只猫(84.6%，11/13)已去势，2只猫(18.1%，2/11)未去势。7只猫(53.8%，7/13)，来自于多猫家庭。患猫多为中华田园猫(53.8%，7/13)，其它患猫品种为暹罗(15.3%，2/13)、布偶(15.3%，2/13)、缅因(7.6%，1/13)、美短(7.6%，1/13)。患猫发病季节多见于第一、三季度(初春与夏末)，5只猫(38.4%，5/13)于第一季度发病，4只猫(30.7%，4/13)于第三季度发病(表1)。
表1 病例信息
2.2 病史及临床特征
3只猫(23%,3/13)具有流浪史。3只猫(23%,3/13)具有打架和创伤病史，1只猫(7.6%,1/13)具有脓胸病史，1只猫(7.6%,1/13)具有上呼吸道疾病病史。呼吸急促或窘迫的临床表现约占92.3%(12/13)，食欲下降或废绝约占76.9%(10/13),精神沉郁或虚弱占38.4%(5/13)。记录直肠温度的10只猫中,有3只猫(30%，3/10)发热 ，2只猫(20%，2/10)体温过低。记录了心率的9只猫中,有2只猫(22.2%，2/9)心动过速，没有猫表现心动过缓。在所接受检查的猫中，约有1/3的患猫出现脱水或心音低沉表现(表2)。
表2 病史与临床表现
2.3 影像学表现
9只猫(69.2%，9/13)有双侧胸腔积液，1只猫(7.6%,1/13)有右胸腔积液，2只猫(15.3%,2/13)有左胸腔积液。1只猫(7.6%,1/13)有左侧肺脓肿。7只猫(53.8%，7/13)有胸部淋巴结增大表现，4只猫(30.7%，4/13)有肺间质性变化、胸膜炎表现，4只猫(30.7%,4/13)有肺塌陷表现，5只猫(38.4%,5/13)有肺实变表现。
2.4 血常规及蛋白水平
初诊时，6只猫(46.1%，6/13)出现了中性粒细胞增多，5只猫(38.4%，5/13)出现了中性粒细胞减少，其中1只猫中性粒细胞形态出现中毒性变化。10只猫(76.9%10/13)出现核左移。7只猫(53.8%，7/13)出现单核细胞增多。其余没有表现出中性粒增多或减少的2只猫(15.3%，2/13)均伴有核左移。1只猫(7.6%,1/13)出现嗜碱性粒增多。2只猫(15.3%，2/13)出现贫血。4只猫(30.7%，4/13)总蛋白以及白蛋白数值偏低。
FIV和FeLV检查结果均为阴性。1只猫支原体检测阳性，伴有呼吸道症状。
2.5 胸腔液检查结果
12只猫(78%，12/13)的细胞学检查中发现了细菌伴有胞内吞噬。微生物培养，3只猫(23.0%，3/13)需氧、厌氧培养均为阴性。3只猫(23.0%，3/13)需氧、厌氧培养均为阳性。2只猫(15.3%，2/13)需氧培养为阳性。5只猫(38.4%，5/13)厌氧培养为阳性。分离出病原体包括梭杆菌属细菌、巴氏杆菌属细菌、棒杆菌属细菌。
2.6 预后
10只猫(90.9%，10/11)愈后良好，截止至电话回访时9～27个月内未出现复发。1只猫(9.0%，1/11)，经放置右侧胸腔导管引流16 d后病情未有明显改善，随后进行开胸探查并剥离纤维素样包膜，同时放置双侧胸导管。治疗7 d后出现血性胸腔液，因体况较差死亡。
11只接受治疗的猫，抗生素治疗周期从14 d到58 d不等(平均35 d，中位35 d)。9只成功放置胸腔导管猫的引流持续时间为6～27 d(平均11 d，中位10 d)。
2只胸腔穿刺引流的患猫(100%，2/2)胸腔积液较少，预后良好。放置胸腔引流导管的9只猫中，8只猫(88.9%，8/9)愈后良好。2只进行开胸术的猫中，1只猫(50%,1/2)预后良好。
本研究中，脓胸多发于中华田园猫(53.8%，7/13)，其他品种(如：布偶、暹罗、缅因、美短)也有发病。患猫均为雄性，多数(84.6%,11/13)为已去势公猫。这与文献报道不一致，可能与收集的病例量及地域相关，并不能够充分的展现猫种群的发病特点。本研究中，患猫平均年龄为32月龄，与之前报道的4～6岁相比较具有年龄偏小的特点。也有研究表明，尽管任何年龄的猫都有可能患病，但脓胸在年轻猫中更常见[4]。本研究中，患猫多在初春与夏末季节发病，这可能因为猫在这两个季度里更容易听到室外猫的吼叫而受到刺激，从而增加更多的户外接触[6]。
猫脓胸的众多感染途径中，通过咬伤引起胸腔直接感染是目前较为接受的感染途径，特别是对于年轻的、自由活动的未绝育公猫[2]。有研究表明，来自多猫家庭的猫患脓胸的可能性是单猫家庭的3.8倍[4]。本研究中，来自多猫家庭的患猫是单猫家庭的1.16倍。对于这一现象有观点认为，来自多猫家庭的猫比单猫家庭更容易遭受胸部咬伤。但是，行为学研究并不支持稳定的多猫家庭中存在这种情况[3]。因此，有人推测，猫脓胸最常见的感染机制可能是口咽菌群的吸入和随后下呼吸道的定植，从而造成感染从支气管和肺部扩散，继而导致脓胸[5]。此外，多猫家庭具有微小创伤史的猫继发感染环境中腐生菌属，如诺卡菌属、假单胞菌属和分枝杆菌属等的机率更高[5]。本研究中多数，7只(53.8%，7/13)猫来自于多猫家庭，与此观点较为相符。
胸部X线是诊断胸腔积液的常用影像学检查方式。超声是显示积液部位和分隔最敏感的方法，但通常不作为纯粹的诊断工具[7]。CT对于脓胸诊治十分有用，可以帮助评估胸腔内病变的性质和范围、追踪异物路径，并且对于治疗时手术技术的选择具有指导作用[8]。本研究中，多数猫(53.8%，7/13)进行了CT扫查。
虽然脓胸患猫血液学检查结果是非特异性的，但其对于病患的治疗、管理具有指导意义。对于脓胸患猫，血常规与血清蛋白检查结果大多有明显的变化，常表现为中性粒细胞增多并发生核左移[9]。对于处于败血症晚期的患猫，常出现中性粒细胞减少伴有核左移。小于20%的患猫会出现轻度至中度贫血[5]。血清生化中最常见的异常是低白蛋白、高球蛋白，而低或高血糖、低钠、低氯、低血钙以及天门冬氨酸转氨酶和胆红素的轻微升高也可能出现[5]。本研究中，患猫血液学检查表现与文献报道相类似。
猫脓胸相关的病原体种类繁多，最初应以胸腔液细胞学分析结果为基础经验性选广谱抗生素。建议覆盖厌氧和需氧微生物，进行联合抗菌治疗。一旦获得细菌培养和药敏结果，可缩窄抗生素的使用范围。在初始阶段，青霉素类、氨苄青霉素或阿莫西林等单独或与甲硝唑联合使用，适用于猫脓胸经验性治疗。在针对猫脓胸的治疗研究中，抗菌药物治疗的平均持续时间为5周～7周[9]。文献中报导，在胸片上胸腔积液表现消失后应继续口服抗菌药物2周[5]。本研究中，6只猫(54.5%，6/11)接受了阿莫西林钠克拉维酸钾、甲硝唑两种抗生素联合治疗。抗生素平均治疗周期为5周。
本研究中，2只猫(20%，2/10)只接受胸腔穿刺引流治疗，但预后良好。虽然也有报道应用单针反复胸穿刺引流，结合抗菌药物成功治疗猫脓胸的病例，但总体死亡率为50%～80%[3]。因此这种治疗方案不被推荐。而留置胸腔导管，引流效果好且耐受性好，治愈率高。因此，推荐放置胸腔导管来治疗猫脓胸，除非影像学诊断显示有开胸探查的适应症。如果脓胸是双侧的，建议放置双侧胸腔导管[9]。如果只有单侧少量积液，则放置单侧胸腔导管引流，对于脓胸的治疗可能是足够的。
据报道，猫胸腔导管留置的中位持续时间为8 d[5]。建议的胸腔导管移除标准包括：患猫临床症状的改善，胸腔液量减少到每天低于2 mL/kg，细胞学评估胸腔液感染的消除以及影像学检查胸积液引流的成功。当细胞学检查不能够很明确时，可应用连续的胸腔液需氧和厌氧培养评估感染的消除[9]。本研究中，10只放置胸腔导管的猫的平均留置时间为11 d，中位10 d，与文献报导无明显差异。
许多兽医研究建议在脓胸治疗时进行胸腔灌洗。胸腔灌洗的好处包括：降低胸腔内积液黏度，促进液体引流，防止胸腔导管阻塞；
稀释细菌和炎症介质；
清除破裂的黏附纤维膜[9]。然而，目前还没有关于胸腔灌洗的理想溶液、最佳停留时间、灌洗频率的指南。通常使用38℃～40℃的生理盐水或乳酸林格液经胸腔导管进行灌洗。前24 h～48 h每4 h间灌洗一次，此后每天灌洗2-3次，每次灌洗量为10 mL/kg～25 mL/kg。据报导，胸腔灌洗的潜在并发症是低血钾。但使用不超过25 ml/kg的灌洗液或含钾的灌洗液可以预防这种并发症[9]。本研究中，无菌温生理盐水灌洗胸腔后，对动物进行轻柔翻滚并停留约3 min～5 min后抽出。单次操作内进行少量多次灌洗，每次约15 mL～20 mL，灌洗至液体清亮为止，灌洗总量不超过20 mL/kg。每次记录注入和抽出的液体总量，并依据抽出液体总量和液体性状决定单次操作内的灌洗量及灌洗频次。每日灌洗操作1次～4次不等，通常初期每日2次～3次灌洗操作，根据引流液体的体积和特征指导灌洗的操作频率。待后期每日引流液量稳定后，改为每日1次～2次灌洗操作。本研究中，虽然灌洗方式与文献报道略有差异，但胸腔灌洗效率较高，达到良好的效果。单次灌洗量较小且在患猫体内停留时间短，因此未见低血钾等并发症表现。
开胸探查的适应症包括，肺或纵隔脓肿或胸腔导管引流后仍存在广泛的积液[10]。开胸探查可以确定并清除感染引起的病灶，切除孤立的坏死组织，清除胸腔区域的纤维性黏连，同时确保双侧胸腔导管的正确位置[10]。本研究中，2只猫进行了开胸术，其中1只猫经开胸探查并清除左侧胸壁脓肿后，预后良好。另外1只猫，经开胸探查并清除胸膜表面纤维性物质后出现血性胸腔积液，治疗无效后死亡。目前为止，没有客观的循证标准来定义脓胸患者在什么时候需要手术干预，手术决定仍然是主观的。关于手术是否应该是首选的治疗方法，还是应该只保留在医疗管理失败的情况下进行，存在争议。
本研究中，13只猫均进行了体格检查、实验室检查、影像学检查，最终通过胸腔液的细胞学检查和微生物培养确诊为脓胸。11只猫均按胸腔引流、抗菌治疗和支持护理的基本原则进行治疗，90.9%(10/11)患猫预后良好。其中放置胸腔导管的猫中，88.9%(8/9)患猫预后良好。文献报导，如果尽早确诊并积极治疗，脓胸猫的存活率为62%，其中应用胸腔导管治疗的猫存活率为95%[5]。可见猫脓胸的诊断、治疗方案是有效的。
本研究中，通过胸腔导管引流结合抗菌药物联合用药的治疗方式取得了良好的效果。抗生素治疗的平均时长为35 d。胸腔导管的平均引流持续时间为11 d。肺部脓肿以及常规医疗管理失败的病例，选择了开胸手术治疗。
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