黄文政以劳淋辨治慢性泌尿道感染经验
刘 蓉
太仓市中医医院 江苏 太仓 215499
黄文政教授，系第二批、第四批和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名中医，从事中医内科临床工作50余载，在中医药治疗肾脏病方面积累了丰富的临床经验，笔者有幸跟师学习，收获颇多，现将黄文政教授以劳淋辨治慢性泌尿道感染经验介绍如下。
慢性泌尿道感染是指泌尿道感染(UTI)急性症状已缓解，但小便时仍涩痛不甚，时作时止，并伴有腰痛、疲乏少力等症状，病程一般在6个月以上，常因劳累或感冒引起急性发作。UTI根据症状可归属于中医学“淋证”范畴，黄文政教授认为临床所见证型多为劳淋。由于劳淋的病程较长，缠绵难愈，易反复发作，应用抗生素治疗效果多不理想，而中医药在治疗上具有明显的优势，不仅能够缓解症状，减少复发，还具有较好的远期疗效[1,2]。
淋证之名，最早可追溯于《素问·六元正纪大论》之“小便黄赤，甚则淋”，而“劳淋”属中医六淋之一，因淋证日久不愈，遇劳即发，故名。隋代巢元方《诸病源候论·淋病诸候》云“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”“劳淋者，谓劳伤肾气，而生热成淋也”，阐述了劳淋与肾的关系，膀胱湿热上泛于肾，更令肾气亏虚，两者相互影响，形成虚实夹杂之证；
《医碥·淋》“心劳，思虑所伤”指出了劳淋与心的关系，认为思虑劳心过度，暗伤营血，可致劳淋，其又言“劳淋,劳则动火,热流膀胱所致。脾劳（劳倦所伤）补中益气合五苓”，指出了劳倦伤脾亦可致劳淋；
《医学衷中参西录》中对劳淋的病机也有较为详细的论述，“劳淋之证，因劳而成，其人或劳力过度，或劳心过度，或房劳过度，皆能暗生内热，耗散真阴，阴亏热积，熏蒸膀胱，久而成淋”，概括了劳淋与心脾肾的关系。
黄文政教授认为，劳淋多由先天禀赋不足、后天失养、劳伤太过（如房劳、年迈、妊娠、产后、妇女绝经期后等）、湿热余邪未尽导致。将劳淋的病因主要归纳为两点，一是受湿热之邪，二是脏腑虚损，其中湿热之邪分为外受和内生，脏腑虚损主要以心、脾、肾为主。认为劳淋的病机关键是本虚而下焦湿热蕴结，属虚实夹杂、本虚标实之证；
认为淋证日久，过用清利之剂，损伤气阴，可致心火炎于上，肾阴亏于下，导致上盛下虚之证；
或过用苦寒之剂，耗伤脾胃，可致中气下陷，湿热余邪不尽。总之，失治误治，久而不愈，皆可致劳淋，即现代医学的慢性泌尿系感染。
清代顾靖远《顾松园医镜》在淋证论中说“劳淋，宜辨其因心劳、脾劳、肾劳之不同”，将劳淋分为心劳、肾劳、脾劳三型。纵观古代医籍文献及上述病因病机的论述，劳淋多与心、脾、肾有关。临床上黄文政教授亦从心、肾、脾三方面辨治。
2.1 心劳（心气阴两虚）：症见小便涩痛较轻，尿有余沥，小腹坠胀，气短心悸，多梦少寐，口干，倦怠乏力，舌红、边尖赤、苔薄黄少津，脉细弱或细数。病机：思虑伤心，耗伤气阴，膀胱气化不利，湿热余邪不尽。治法：益气养阴，清热利湿。方用清心莲子饮加减。常用药物：黄芪、丹参各30g，太子参20g，麦冬、茯苓、石莲子、车前子、地骨皮、柴胡各15g，黄芩10g，甘草6g，在此基础上可以加蒲公英、白花蛇舌草、白茅根等。清心莲子饮出自《太平惠民和剂局方》，配伍严谨得当，是治疗气阴不足、心火上炎的良方。《医方考·淋涩门》中描述清心莲子饮：“劳淋者，此方主之。遇劳即发者，名曰劳淋。此以体弱，故不任劳。然五脏各有劳。劳者动也，动而生阳，故令内热。内热移于膀胱，故令淋闭。是方也，石莲肉泻火于心，麦门冬清热于肺……皆所以疗五脏之劳热也。惟车前子之滑，乃以治淋去着云尔。”现代医家对于清心莲子饮的评价颇高，临床广泛用于肾脏疾病的治疗，疗效显著[3,4]。
2.2 肾劳（肾阴阳虚损）：症见小便频急，尿道灼热而涩痛，腰痛酸楚，口干舌燥，舌红少苔或无苔，脉细数或虚数，为肾阴不足；
小便频数清长，尿道涩痛不适，腰痛膝冷，畏寒肢冷，男子精囊冷潮，女子白带清稀，舌淡苔白脉细弱或沉迟，为肾阳亏虚。病机：劳伤肾气，或肾阴不足，虚热内扰，膀胱湿热未尽；
或肾阳亏虚，寒湿内盛，兼膀胱湿热，余邪未尽，寒热错杂。治法：肾阴不足者宜滋补肾阴，清热利湿；
肾阳亏虚者宜温补肾阳，清热利湿。肾阴不足用知柏地黄丸加减，除此之外，另加少许清利湿热药，如萹蓄、瞿麦、土茯苓；
肾阴不足同时兼有肝郁不舒的，常在知柏地黄汤基础上加柴胡、当归、白芍，即滋水清肝饮；
肾阳虚用无比山药丸加减，伴有湿热未尽者，加瞿麦、萹蓄、蒲公英、白花蛇舌草等。
2.3 脾劳（脾虚气陷）：症见小便通淋不尽，点滴而去，小腹坠胀，少气懒言，精神倦怠，过劳累则病情加重，舌淡红、苔薄白，脉细寸弱尺大。病机：肺脾气虚，中气下陷，气化不及，膀胱失约。治法：补中益气，清热利湿。方用补中益气汤加减。《古今医统大全·淋证门》说：“补中益气汤，治劳淋伤损，元气下陷。”黄文政教授认为所谓中气下陷，形成的格局是上虚下盛，中气下陷，陷在下焦。脾劳者，关键病机为中气下陷，故用补中益气意在升提中气，升提中气的黄芪、党参用量不宜过大，10～15g足矣，所谓轻者如羽，升也，重者如砣，沉也。且黄文政教授常强调此期脉象较为特殊，为寸脉弱，尺脉大，寸脉弱为中气下陷，尺脉大为气陷于下，临床常加麦冬、五味子、蒲公英、萹蓄、枳壳等。
3.1 急则治标，缓则治本：劳淋除了过劳引发或加重以外，也有感受外邪，或者湿热秽毒之邪侵犯而发为急性。若突然感冒，或者湿热加重，可引起劳淋急性发作。急性发作期应急则治其标，按照急性期热淋治疗，待急性期缓解之后再以劳淋论治。
3.2 通补兼施，勿忘治本：UTI以发作反复、遇劳易发为特点。黄文政教授认为本虚贯穿劳淋整个病程，治疗时应全程顾及，须强调远期疗效，防止复发为治疗UTI的核心。在恢复期以补为主，佐以少量解毒通淋药，以巩固疗效，减少复发。当尿检基本正常，症状基本消失时，切不可中止治疗，而应加强治本，继服1月左右，以厚其本，避免复发。
3.3 因人制宜，法无常规：不同时期体质的差异，对疾病的发生发展有一定的影响，故治疗疾病时亦应考虑到不同阶段人的生理特点。更年期妇女，因雌激素减少，尿道黏膜抵抗力下降，故常易合并尿路感染[5]。年轻妇女多以细菌感染为主要矛盾，更年期妇女以雌激素减少为主要矛盾，表现为反复泌尿道感染，此时不能一味使用抗生素，还需要考虑到雌激素减少，尿道黏膜抗菌能力下降因素，从中医学角度来讲，应考虑到正气不足，宜益气养阴，健脾补肾；
对于老年患者，要注意到老年人肾气亏、天癸绝的生理特点，在治疗时应适当补肾填精。
3.4 用药特色：无论热淋、劳淋，兼有脐下满闷疼痛者，多由于肝气郁滞，或者瘀血阻络，可在方中加疏肝理气药，如柴胡、当归、白芍、乌药、沉香、木香，加活血药如桃仁、红花、丹参、牛膝、乳香、没药；
伴有湿热未尽者，可加萹蓄、瞿麦、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草；
有血尿者，可加小蓟、茜草、生地榆、鲜茅根，茜草用15g，其余可用到30g；
尿道涩痛，加冬葵子、王不留行，一气一血，滑利尿道；
尿检中白细胞计数稍高者，用红藤、败酱草各30g；
白细胞计数较多者，加白头翁、马齿苋各30g。
王某，女，62岁。2017年4月29日就诊。主诉：反复尿频尿痛1年。患者近1年尿频、尿痛反复发作，经中西医治疗后症状可缓解，停药后反复。刻诊：尿频、小便涩痛不甚，气短，咽干，疲乏少力，腰疼，小腹坠，畏凉，舌红尖赤、苔薄，脉弦细。当日尿检示：隐血±，葡萄糖±，白细胞+++，白细胞计数1300/ul。辨证属心肾两虚，膀胱湿热。治法以补气益肾，清热利湿。方药：清心莲子饮加减，生黄芪、丹参、马齿苋、白头翁各30g，太子参、麦冬、柴胡、莲子、车前子（包煎）、地骨皮、白芍各15g，黄芩10g，肉桂、制附子、小茴香、甘草各6g。服药7剂后，尿频、尿涩痛、小腹怕冷、疲乏无力症状皆改善，但仍腰痛，小便稍不舒，于前方去制附子，加狗脊、玉竹各15g，细辛3g，继服14剂。之后继续原方化裁，连服1月后症状消失，尿检阴性。
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