从《金匮要略》方证治法理解“随其所得而攻之”
李思璇,江泳
(成都中医药大学，四川 成都 610075)
《金匮要略》是我国现存最早的一本诊治杂病的专书，首创了以病为纲、病症结合、辨证论治的杂病诊疗体系，而第一篇更是统领全书的原则性概论，其中第17条“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”是杂病诊疗中具有指导性和概括性的治法。本条对于后世杂病诊疗的临床具体运用有着深远影响，然而对于本条的理解，诸多医家尚存分歧与疑惑，有必要继续深入探讨本条文的具体含义，有助于更好地指导临床。
总观全条，有必要先讨论“脏”的含义。民国医家陆渊雷[1]在《金匮要略今释》中提出“本条之脏亦即前条之五脏”，即第16条[2]中“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”中的五脏，为狭义五脏，即“肝、心、脾、肺、肾”五脏，这区别于广义五脏，广义五脏不仅包括了“肝、心、脾、肺、肾”五脏本身，还包括了五脏所具有的生理机能。且他认为“如渴以下三句，或是后人沾注”。而清代医家唐宗海[3]在《金匮要略浅注补正》里认为“《内经》云,五脏各有所合。此云病在脏者,当随其所合之腑而攻治耳”。可以看出唐宗海认为的脏应当是与腑相对应的狭义之脏。曹颖甫[4]在《金匮发微》中提到“诸病在脏为里证，别于皮毛肌腠经络言之，非谓五脏也。”而笔者认为，这里的“脏”应取“机体”的意思，诸病在脏，即是指邪实侵袭人体而致病，可以是外来之邪，也可以是内生之邪，例如攻表之桂枝汤，即是驱逐表邪的代表方，而后猪苓汤也是攻下焦水郁化热之邪。17条作为全书治法总纲，应当从更广的角度去考量其真正的意义。
“所得”争议甚广，例如陆渊雷[1]在《金匮要略今释》中提出：“本条之所得亦即前条之各有所得”，即他认为可理解为“五脏之欲恶”。高学山[5]在《高注金匮要略》中认为“随其所得而攻之者，因所喜之气味，而各寓以攻病之药，则直走其脏。”他把“所得”理解为“所喜”。前文提到的唐宗海[3]在《金匮要略浅注补正》中认为“此云病在脏者,当随其所合之腑而攻治耳 ……渴系肾脏之病，而猪苓汤利膀胱，肾合膀胱故也。”即“所得”理解为“所合”。清代医家尤在泾[6]则认为“所得”即“所聚”之意，指聚集于病位的病理物质。陈修园[7]在《金匮要略浅注》中提出“若欲攻之，当随其所同中得其所独者而攻之”，应当辨别疾病的特征，根据疾病特性而攻之。因此，对于所得的理解，也是后世争议的焦点。“所得”二字，看似精简，其精髓贯穿《金匮要略》全书各个方面。
2.1 “得”为疾病之性质
虽然古代医家对“所得”有不同阐发，然而其分歧主要在于“得”字。纵观各种理解，无论“喜”“合”“独”，实则都将“得”直接或间接地指向了疾病性质。如高学山释为“所喜”，是借气味以指示用药、指向病脏，然而药物选定则方成，方自寓法，法随证立，其实暗指“得”为疾病性质，与“所合”的理解有了相通性。因此，“得”应当指疾病性质，且从临床来看，辨清疾病的性质，对于选择准确精当的治法与治疗手段是非常重要的。
2.1.1 疾病的性质决定治法
《金匮要略·水气病脉证并治第十四》20条：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；
先病水，后经水断，名曰水分……”由此可看出水气易祛，但瘀血难逐。桂枝茯苓丸方出自于《妇人妊娠病篇》中第2条：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”虽妇人宿有癥病导致经断，然而胎动在脐上，此状因阳虚而水停，水饮上泛，始觉胎动，乃癥积实证。桂枝茯苓丸中运用桃仁、丹皮活血化瘀，但桃仁之属力不至用“下其癥”来描述。且桂枝温阳化气行水为君药，其中茯苓淡渗利湿，又被仲师列于方名中，可见其关键作用，提示本方重视行水，其缓消癥结的重中之重在于利水以化瘀。因此，本病当为阳虚气化无力，导致阴寒水饮内聚，甚至水饮上泛，误以为是胎动，实则病性为水瘀互结，进而决定了其治法为下其水、散其瘀。方用桂枝茯苓丸，其中桂枝温阳化气行水，茯苓利水消瘀，佐以桃仁、丹皮等活血化瘀。袁宝山[8]也认为：“本方即以苓、桂为主要成份，何以化瘀消癥？然则症之初必因寒，今以桂枝温阳化气而消其阴寒之本……今以茯苓渗湿气，丹皮清血热而清其窠。”如此治疗，则病“得”之水从下去，癥“得”之瘀从经散，水瘀分消而各归其道，疾自瘥矣。
2.1.2 疾病的性质当首辨寒热
《素问·至真要大论》[9]曰：“寒者热之，热者寒之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第2条：“病者腹满……痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”病者腹满，疼痛拒按为实证，舌苔黄为有热象，此为实热内结，攻下之后，积滞消，实热去。对比同篇第15条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”此条为实寒内结，阳气被遏，积滞内停所致腹满痛，因此用大黄泻下通便，附子、细辛温阳散寒止痛。由此可看出虽均采用下法，寒热有别，则“攻之”方法迥异。
2.2 “得”蕴疾病之病位
“得”，从手持贝为获，“获得”之意。“贝”为得之物，对应于疾病的病因、病性；
“手”为得之处，有指示部位的意蕴，故对应于疾病的病位，二者结合，方为完整的“得”之义。因此，辨清外邪性质之后，还要进一步了解外邪侵袭到机体哪个部位，简而言之，需要明确疾病的病位。病位明确，才能有的放矢。如痰饮病篇中对痰饮病位的确定：“其人素盛今瘦，水走肠间……谓之痰饮；
饮后水流在胁下……谓之悬饮；
饮水流行，归于四肢……谓之溢饮；
咳逆倚息，……谓之支饮。”可以看出，仲景对病位的把握十分重视。
2.2.1 病位在脏或在腑
“所得”病位，首先是病位在脏还是在腑，在何脏何腑。《脏腑经络先后病篇》中第11条：“唇口青，身冷，为入脏，即死；
如身和，汗自出，为入腑，即愈。”入脏之疾为重，入腑之病尚轻，辨清病位所在的脏腑层次，可以由此判断疾病的轻重，这对疾病预后的判断有很大指导意义。入脏之病预后较差，入腑之病预后相对较好。再如水气病篇中通过对心水、肝水、肺水、脾水、肾水病的症状和特征鉴别，确定水气病的病位。不同的脏腑“所得”，有不同的临床表现，可见对脏腑病位的准确认识对诊疗疾病有重大意义。
2.2.2 病位在脏腑或在经络
“所得”的含义其次是病位在脏腑还是在经络，在何经何络。如白虎汤用于治疗阳明经证，而承气汤类用于治疗阳明腑证。又《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第7条中：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤之。”此条论述肝着病的证治，肝着是寒邪侵犯肝经，导致肝经气血郁滞，留着不畅，而自感胸胁胀满甚至刺痛的病症。临床上常以柴胡疏肝散等治疗肝郁气滞之胁痛，那么为何仲景在此处会用旋覆花汤而非柴胡疏肝散？肝着病是因寒邪侵袭在先，病人会有“先未苦时，但欲饮热”，病位主要是在肝经肝络，而柴胡疏肝散所致胁痛多为情志不调等因素导致气机不畅，肝气失于条达所致，病位主要在肝脏。肾着病用甘姜苓术汤散寒胜湿，也是因病位在腰府，而非在肾本脏。
2.2.3 病位在表或在里
《伤寒论》[10]第372条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”可以看出在表之邪可以用桂枝汤攻表，也侧面佐证了“脏”即是指机体，而不仅仅指在里之五脏。韩麦鲜[11]认为：“仲景用‘攻’虚实皆有,意在祛邪。”桂枝汤虽为风寒表虚的代表方，但此处之虚应当指病人腠理不实，汗孔疏松而汗出，并非指虚证。而桂枝汤条所论攻表，主要指疏风散寒，以散外邪，从治法来看，此处之“攻”，恰是指驱逐表邪。当病位在里，若水湿内生可利水，瘀血内聚可化瘀，更要随其“所得”而选取适当的治法治疗。
2.2.4 病位在上或在下
《水气病篇》中有：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”对于湿邪的论治，《素问·汤液醪醴论》[9]曰：“平治于权衡，去菀陈莝……开鬼门，洁净府。”当病位在表在上，可开鬼门以汗而发之；
当病邪在下焦，可洁净府、利小便以祛内湿。此外，《腹满寒疝宿食病篇》中23条曰：“下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。”此条中，大承气汤中大黄、芒硝大苦大寒之属，枳实、厚朴行气消食之力强，可以看出，此条当为宿食积滞之证，且不欲食，结合《黄帝内经·标本病传论》[9]之“先泄而后生他病者治其本……先病而后生中满者治其标”，故急当用大承气汤下之以治其积滞下利。同时，宿食结于胃肠，病位偏下，可以攻下之法，荡涤肠胃以消食通滞。而同篇中24条：“宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散”。是当病位在上，胸脘痞闷，泛泛欲吐，当以吐法助正气祛邪外出。正体现了《素问·阴阳应象大论》[9]中：“其高者，因而越之；
其下者，引而竭之；
中满者泻之于内。”
2.3 “所得”的种类与“攻之”的侧重提示针对性治法
《金匮要略》是现存第一本研究杂病的专书。杂病，可以理解为两种及以上的邪气侵袭人体而致病。我们一定要分清哪一类邪为主，以及治法上应首先驱逐哪一类。清代医家尤在泾[6]在《金匮要略心典》中提出：“无形之邪，入结于脏，必有所聚，水、血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除……若无所得，则无形之邪岂攻法所能去哉。”尤在泾在此举例猪苓汤，也与仲师此条后“如渴者，与猪苓汤。余皆仿此”相契合。由此可见，当杂邪合至，当分清种类以及侧重。
再例如妇人病篇第六条：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”叶天士[12]在《临证指南医案》指出“女子以肝为先天。”女子以气机调达为要，然痰气交阻，上逆于咽喉，表现出梅核气的症状，以半夏厚朴汤解郁化痰顺气，仲师尤重半夏，半夏燥湿化痰为君药，痰气交搏，痰为有形之物，而气无形，有形之邪易去，则无形之邪无所以附，因此治法上尤重祛有形之邪。何任教授[13]在《金匮要略校注》中提到：“外感六淫，内伤七情，多属无形之邪，居于体内常依附于水、血、痰、食等有性之邪而胶结不解……临诊治疗当注意攻其所依附之实邪。”可见对“所得”邪气的种类的准确认识以及治法上的侧重，有助于我们对疾病更好地分析和治疗。
2.4 “所得”的轻重程度是辨证论治的重要依据
赵以德[14]在《金匮玉函经二注》中指出：“此概言诸病在脏之属里者，治法有下之、泄之、夺之、消之、温之、和之、平之，各量轻重从宜施治，务去其邪以安其正。”此外，吴谦[15]在《医宗金鉴》里也提出：“随其所得之轻重而攻之。”《胸痹心痛短气病篇》中第8条“心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”与第9条“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”对比，第8条所论述的是寒饮气逆导致的心痛轻证，以心下痞，心悬痛为主症，故用桂枝、生姜、枳实化饮降逆，行气止痛。而第9条描述了心痛重症，痛势急剧，甚可出现四肢厥冷，心阳暴脱的症状，因此不止用椒、乌、附、姜等大辛大热之品逐寒止痛，并用赤石脂温涩调中，收敛心阳，防辛热之品温散太过，用蜜丸而不用通常被认为药力更猛的汤剂，除了可解乌、附之毒，辅以缓急止痛外，还体现了病情危笃，用丸剂方便及时服药。可见仲师对于疾病把握之准确，用药之精当，考量之周全。
此处“攻之”当是特指攻邪实，或者虚实夹杂中以邪实为主的部分。从“攻之”的描述来看，主要以祛邪的手段去驱逐邪实的部分，使邪去而正安。而这里的“攻”也并非仅指攻下法，苏世屏[16]认为：“夫诸病之在五脏者欲攻治之，当随其证状所得其宜而攻之……不限于攻下，乃为攻也。”吴谦[15]的《医宗金鉴》中提出：“凡诸病在里有可攻之证……如渴者、小便不利，先与猪苓汤利其小便，俟小便利乃可攻也。”可以看出他亦认为“攻”当指攻邪之法。
综上所述，此条中“在脏”，应扩大理解范围，作在机体之义，此处的“攻之”特指攻逐邪实，或者虚实夹杂中以邪实为主的部分。此条应理解为综合全面地分析机体“所得”病邪的病位、病性、种类、程度各个方面，祛除机体中的邪实部分。其后所提及猪苓汤，恰是举例说明在水热互结于下焦致渴时，当侧重于利水逐邪，水去而热消，因此重用利水渗湿之品，也并非错漏。“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”作为仲景治疗杂病的治法原则之一，对其理解不应该过于局限、片面。我们应当结合临床经验与经典的具体内涵去深刻理解，让经典更好地指导临床。
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