基于MDT模式下OCM入路股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折患者的效果＊
贾博 赵清华 刘玉宝
股骨颈骨折是临床高龄患者发生率较高的骨折类型，股骨头置换术为其主要治疗手段，可有效促进髋关节功能恢复，但目前对于高龄股骨颈骨折患者的手术入路选择仍缺乏统一标准[1-2]。陈大强等[3]的研究认为，后外侧入路（PLA）作为经典入路，可通过术中大面积剥离筋膜，增加术区视野暴露，但其术中需切断外旋短肌，极易延长手术切口，增加软组织损伤，促使术中出血量增加，手术时间延长，影响髋关节恢复。王伯尧等[4]则认为，慕尼黑骨外科（OCM）入路作为臀中肌、阔筋膜张肌间隙入路，对髋关节周围肌肉组织损伤较小，用于老年髋部骨折患者的手术治疗更利于患者术后早期髋关节功能恢复。也有研究证实，多学科综合治疗（MDT）模式用于老年髋部骨折具有良好效果[4]。但对于基于MDT模式下OCM入路股骨头置换术的临床疗效相关报道较少。基于此，南京市六合人民医院对此展开探讨，现将结果报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年2月-2022年2月本院收治的81例高龄股骨颈骨折患者。纳入标准：（1）符合股骨颈骨折的诊断标准[5]；
（2）初次行股骨头置换术的高龄患者；
（3）Garden分型为Ⅲ、Ⅳ型；
（4）均为单侧股骨颈骨折。排除标准：（1）严重全身感染；
（2）合并严重脊柱疾病；
（3）切口处伴皮肤病；
（4）严重骨质疏松。按照计算机分组法将其分为乙组（n=40）和甲组（n=41）。乙组男19例，女21例；
年龄80～91岁，平均（85.74±3.21）岁；
Garden分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型17例；
ASA分级：Ⅰ级15例；
Ⅱ级25例；
致伤原因：摔伤36例，交通伤4例。甲组男22例，女19例；
年龄81～92岁，平均（86.03±3.18）岁；
Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型15例；
ASA分级：Ⅰ级18例；
Ⅱ级23例；
致伤原因：摔伤35例，交通伤6例。两组上述资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者、家属签署知情同意书。
1.2 方法
两组均由同一组医生行股骨头置换术。
乙组给予PLA入路股骨头置换术。全身麻醉完成后，置患者于健侧卧位，常规进行消毒铺巾，在髋关节后外方大转子中点处做一约为10 cm的切口，切开皮下组织到达深肌层后钝性分离臀大肌、髂胫束，屈曲膝关节90°后伸内旋髋关节，于股骨转子间嵴显露短外旋肌群起点并钝性分离其与臀中肌间隙，切断外旋肌群大转子止点起点，以显露后方关节囊，使用可吸收缝线进行标记，“工”型切开关节囊，用摆锯对股骨颈行截骨术，待股骨头暴露后将其移除。之后内旋、屈曲患肢，保持足心垂直向上，用髓腔锉将髓腔扩大至适当大小，安装假体，随后将髓腔锉取出，并用C臂X射线对假体的大小方位进行观察，进行关节复位，再次以同样方式检查假体，确认后行脉冲冲洗，并用60 ml氨甲环酸液、罗哌卡因和复方倍他米松分别进行止血、止痛，修复外旋肌群后逐层缝合、关闭切口，手术完成。
甲组给予基于MDT模式下OCM入路股骨头置换术。（1）MDT模式。①建立微信群：将骨科所有医护人员、麻醉、心内、呼吸、神内、康复、手术室等各科室专家邀入群内，患者入院后，接诊医生会发布组中患者相关信息，由专家在群内对手术方案进行讨论。②安排MDT会议：邀请各科室专家根据患者影像、检验等相关辅助检查进行探讨，再次明确患者手术方案，并共同商议手术入路、术中手术体位、假体安置等内容，确保假体正确安装，缩短整体手术时间；
制定围手术期相关治疗、方案计划；
评估手术风险，并共同确定与患者、家属的沟通内容。（2）手术方法。全麻完成后，取健侧位，常规进行消毒铺巾，从髂前上棘外侧2 cm向大转子顶点内侧2 cm行6～8 cm直切口，将皮下深浅肌层、臀中肌间隙逐层切开分离，于臀中肌前缘与阔筋膜张肌之间进入，轻度屈曲、外旋髋关节，使用拉钩将前方肌肉拉向对侧，助手在关节囊外将2把Hohmann拉钩分别放置于股骨颈上下方暴露前方关节囊，期间注意保护臀中肌。“工”字形切开关节囊，将拉钩换置于关节囊内，外旋患肢，使其小腿垂直于床面，在距股骨小粗隆上方0.5 cm处使用摆锯低位截除股骨颈，取出股骨头。而后松开外旋肌的插入点，依次将患肢调节到后伸、内收、外旋位，以显露股骨转子部，以股骨颈的截骨面为开口，插入开髓器，使其紧贴髓腔外侧壁，向前倾斜15°，然后用髓腔锉进行扩髓至假体大小，安装假体测试模具，屈曲内旋测验关节稳定，并采用C臂X线机对假体大小、方向进行透视观察，确认无误后将髓腔锉取出，置入合适股骨柄假体、安装合适股骨头、颈，实现假体复位。最后使用2 500 ml生理盐水冲洗创面，切口旁放置负压引流管一根，完成后利用可吸收线逐层进行缝合以关闭切口，关节腔内注射氨甲环酸止血。
两组术后6 h进行踝泵练习，术后第1天进行非负重关节活动，2 d后行部分负重锻炼，均观察1周，并随访1个月。
1.3 观察指标及评价标准
（1）围手术期指标：手术期间统计两组手术时间、术中出血量及切口长度。（2）骨折复位质量及股骨假体位置：随访结束后，采用X线检查患者正、侧位Garden对线指数，根据Nakata方法进行股骨假体位置判断，并统计假体居中例数。居中：假体内翻3°～外翻3°。（3）髋关节功能：分别于术后1周、随访结束后，采用Harris评估髋关节功能，总分为100分，分越高功能越好[6]。
1.4 统计学处理
本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组围手术期指标比较
甲组手术时间、切口长度均短于乙组，术中出血量少于乙组（P<0.05），见表1。
表1 两组围手术期指标比较（±s）
表1 两组围手术期指标比较（±s）
组别 手术时间（min）切口长度（cm）术中出血量（ml）甲组（n=41） 65.73±8.54 7.05±0.54 89.96±19.26乙组（n=40） 71.21±8.09 9.36±1.79 105.62±24.35 t值 2.965 7.822 3.205 P值 0.004 <0.001 0.002
2.2 两组骨折复位质量及股骨假体位置比较
随访结束后，两组正、侧位Garden对线指数，股骨假体居中率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2 两组骨折复位质量及股骨假体位置比较
2.3 两组髋关节功能比较
术后1周、随访结束后，甲组Harris评分高于乙组（P<0.05），见表3。
表3 两组Harris评分比较[分，（±s）]
表3 两组Harris评分比较[分，（±s）]
组别 术后1周 随访结束后甲组（n=41） 71.52±7.43 83.92±8.63乙组（n=40） 67.35±7.58 79.68±8.78 t值 2.500 2.191 P值 0.015 0.031
股骨颈骨折多由坠落、跌倒等原因造成，而高龄患者因其行动能力不变，导致股骨颈骨折罹患率逐渐增加[7]。股骨头置换术因其具有并发症少、术后恢复快的优点，常被临床用于高龄股骨颈骨折患者的治疗，但因股骨头内肌肉软组织分布密集，临床实施难度较大[8]。随着医疗卫生的进步，术区视野暴露良好、创伤性小且不影响术后恢复的手术入路在手术区域内应运而生。既往所采用的PLA入路虽具有良好的复位效果，但其术中需钝性分离、牵开臀大肌，易增大切口，损伤组织，引起出血。MDT模式下OCM入路一方面通过对内外科专家意见进行综合，为患者提供最佳治疗方案，以促进术后恢复，另一方面该入路从肌间隙进入，减少髋关节肌组织损伤，将其用于股骨颈骨折患者可能会弥补PLA入路的不足。
本研究结果显示，甲组手术时间、切口长度均短于乙组，术中出血量少于乙组（P<0.05）。术后1周、随访结束后，甲组Harris评分高于乙组（P<0.05）。提示PLA入路与基于MDT模式下OCM入路股骨头置换术在减小手术切口，减少术中失血量，缩短手术时间，改善髋关节功能方面存在优势，基于MDT模式下OCM入路股骨头置换术效果更明显。其原因可能是股骨头是髋关节重要组成部分，其肌肉神经丰富，一旦损伤将造成组织大量出血，致使髋关节动力受损，延缓术后功能锻炼进程[9]。PLA入路主要从髋关节后方进入，将皮下组织切开到达深肌层后，需钝性分离、牵开臀大肌、外旋肌群，易增大切口，损伤臀下动脉和旋股动脉中段，导致术中失血量增多，手术时间延长，且术中需在股骨转子间嵴处对臀中肌间隙进行钝性分离，可损伤坐骨神经，造成关节后外侧支撑结构破坏，致使关节稳定性降低，延缓髋关节功能恢复[10]。而基于MDT模式下OCM入路股骨头置换术的臀部分离主要在肌肉间隙中进行，期间不会对外旋肌群造成严重损伤，可有效避免因软组织血管破坏而造成的组织慢性渗血，减少术中失血，缩短手术用时，同时行此入路有利于保护髋关节后方关节囊，缩小切口，减少臀中肌拉伸，减轻术后疼痛，促使患者更好地进行关节功能锻炼，加之MDT模式通过多学科专业医师进行评估，可在排除患者相关手术禁忌证的同时对其术后并发症进行预防，以增强患者预后能力，促使其早日下床，扩大关节活动范围，加快髋关节修复[11]。
本研究结果还显示，两组正、侧位Garden对线指数，股骨假体居中率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。提示PLA入路与基于MDT模式下OCM入路骨折复位质量相当。可能的原因是PLA入路以大转子为中心，切口偏向外侧，有利于术区股骨基底部的充分暴露，使得术者在术区视野良好的情况下行关节直视复位，从而对假体角度进行有效调整，增加假体稳定性，以获得良好的解剖复位。基于MDT模式下OCM入路中MDT模式联合内外科专家于术前根据患者相关报告进行多学科专科会诊，为术中手术体位、假体安置等相关内容提供个性化意见，以确保假体的准确安装，而OCM入路术中使用拉钩将前方肌肉向对侧牵拉，并由助手使用2把Hohmann拉钩使股骨颈向上下方进行牵拉，准确暴露关节囊，以增加术中假体安置视野的暴露，确保假体位置的正确摆放，有利于骨折部位的充分复位。因此两种入路均可有效安置股骨假体，提高骨折复位质量。但既往研究关于股骨头置换术的不同入路对骨折复位质量持有不同意见[12]。刘秋明等[13]报道，PLA入路术区视野暴露大，正、侧位Garden对线指数偏移小，但其对比无显著差异。而贺国等[14]研究表明，OCM入路股骨假体居中率略低于PLA入路，但对比差异无统计学意义。出现该情况的原因可能在于各研究样本量及年龄阶层存在一定差异，因此该选择何种手术入路以提高股骨颈骨折患者骨折复位质量仍待进一步研究。
综上所述，两种手术入路下股骨头置换术应用于高龄股骨颈骨折均具有良好的骨折复位质量，但基于MDT模式下OCM入路股骨头置换术效果更好，可缩小手术切口，减少术中出血量，缩短手术时间，且髋关节恢复更好。
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