赵振昌教授治疗急性肾小球肾炎常用药对探析＊
郝 岩，邹 迪，张守琳，张洪宝，翟双庆
（1.长春中医药大学中医学院 长春 130000；
2.长春中医药大学第一附属医院 长春 130021；
3.北京中医药大学中医学院 北京 100029）
赵振昌，长春中医药大学附属医院肾病科教授，主任医师，曾参与全国中医院校中医内科学统编教材的编写，吉林省首批“名中医”，国家级名中医。赵振昌教授凭借多年的临床经验研制出“尿毒康肠点液、血尿清胶囊、枸芪复肾丸、复肾止红胶囊”等多种院内制剂，这些院内制剂均已在我院应用达30余年之久。他精湛的医术受到了患者广泛的信任和好评。
急性肾小球肾炎（acute glomemlonephritis，AGN）起病急，以蛋白尿、血尿、水肿为主要临床表现，可伴有高血压、肾功能改变。可有补体C3的一过性降低。赵振昌教授认为急性肾小球肾炎可分为急性期与恢复期，其治疗方法均不相同。急性期以标实为主，外感之邪入侵机体为发病的关键，风湿、湿浊、热毒、瘀血之邪为发病的主要因素，恢复期以本虚为主，发生的潜在基础及发展的根源是肾虚脾亏。其针对病机关键进行遣药组方，重视祛除病邪及平补脾肾，尤其是在“药对”上的巧妙配伍，疗效显著。作为国家重点研发项目东北部地区名老中医学术观点、特色诊疗方法和重大疾病防治经验研究的一部分，对名老中医赵振昌教授学术观点、思维方式、用药特点、临床疗效等进行全面深入挖掘及研究。
赵振昌教授认为，风湿、湿浊、热毒、瘀血等邪气伤肾为本病急性期发病的关键。治疗以疏风利湿、升清降浊、清热凉血、化瘀止血等驱邪方法为主，应用僵蚕配蝉蜕祛风化湿，降蛋白；
黄芪配石韦升清降浊，降蛋白；
地榆、小蓟配白茅根清热凉血、利水渗湿止血尿、消水肿；
三七配二草活血止血，这些药对用于急性肾小球肾炎急性期，可以祛邪外出，减少血尿、蛋白尿，减轻水肿，改善临床症状。
1.1 风湿、湿浊、热毒、瘀血之邪为主要发病因素
早在《内经》中提到本病为外感风邪，病本为肾，风热外袭，邪热搏结咽喉，循经侵袭肾络而导致血尿、蛋白尿，因此部分医家将本病称为急性肾风。外感风湿等邪气时，水分不能下降于膀胱，停滞体内，上溢肌肤，见水肿。肾主水，肾气亏虚则主水功能障碍，内生湿浊之邪。外感、内生之湿邪在体内可蕴久化热，湿与热相互缠绵，热盛而湿难去，湿热下移，热灼血脉，从而导致肾之脉络损伤，血溢脉外，血不归经而成血尿；
在急性肾小球肾炎中，瘀血既是病理产物，也是致病因素，是导致急性肾小球肾炎难以治愈的主要因素。
1.2 常用药对
1.2.1疏风利湿降蛋白——僵蚕与蝉蜕
赵振昌教授认为：风邪客于肺卫，导致肺失宣降，水液不能下达，风遏水阻，风水相博，进而诱发急性肾小球肾炎的尿蛋白，因此，他认为急性肾小球肾炎治疗可以从风、湿论治，常常应用僵蚕配蝉蜕来疏风利湿，达到降蛋白的作用。
僵蚕性平，味辛、咸，归胃经、肝经以及肺经所属。散结、祛风化痰、解痉等均为僵蚕的主要功效。蝉蜕，通常也被称为蝉衣。性寒，味甘，归肝经以及肺经所属。宣散风热、解痉利咽、退翳明目、透疹等均为蝉蜕的临床功效。王怡杨等[1]曾以僵蚕和蝉蜕为基础，介绍张宗礼临证组方治疗顽固性蛋白尿，疗效明显。
赵老认为，内风可以息风解痉，外风可以祛风胜湿。虫类飞走轻快敏捷，性善走窜，疏经活络，虫类药物的功效远非草木所能比拟。僵蚕、蝉蜕作用在气分，致使清阳之气通畅，搭配健脾药，可以达到健运脾气的作用，使得清阳之气自升，浊阴之气自化，湿邪得除，成为祛风降浊、清热利湿的基本配伍。二者皆入肺经，且又都有清热疏风、宣散利咽之功，治疗时加入蝉蜕和僵蚕两味中药，具有清扬的作用，可以达到醒脾宣肺，清利上焦的目的，从根本上阻断疾病发展的诱因。两者组合，既有祛除外邪之功，又可以助脏腑功能的恢复。常用量：僵蚕10 g，蝉蜕10 g。
1.2.2升清降浊降蛋白——黄芪与石韦
赵振昌教授认为：脾胃转枢功能是否正常，对于急性肾小球肾炎的治疗至关重要，脾胃居于中焦，脾可升散，胃可通降，一升一降，形成气机升降枢纽。若脾不升清、胃不降浊，则精微不能濡养上下，代谢废物不能排除体外，进而加重急性肾小球肾炎蛋白尿的发生；
当脾胃转枢功能正常时，则清升浊自降，正气便可以固摄精微物质以防外泄，因此，赵老常用黄芪配石韦，来达到减少尿蛋白的作用。
黄芪，性微温，味甘，归脾经和肺经所属。益气升阳，补中健脾、固表利水消肿、生肌托毒、排脓等均为黄芪的重要功效。仝小林院士喜用仝氏益气消水方（黄芪、泽泻、大黄）来治疗肾性水肿，方中生黄芪具有固表实卫、利水补气的功效，在本方中起着关键性的作用[2]。现代研究发现，黄芪可以减少尿中白蛋白，延缓肾脏病变，可用于治疗泌尿系疾病及蛋白尿[3]。此外，黄芪还可以保护肾功能，调节血压[4]。石韦，味苦、甘，性凉，归肺经以及膀胱经所属，可以凉血止血、渗湿通淋，清泄肺热、止咳。临床上常用于淋病的治疗，被称为渗湿通淋之要药。现代研究说明[5]，石韦可以起到利尿通淋、保护肾功能、治疗尿路感染等作用。
赵老认为，蛋白质属于精微物质，正常时藏于体内，但当急性肾小球肾炎发生时，人体正气的固摄升清不足，导致湿浊下注，日久蕴积化热，正气不能固守精微，精微物质被湿热、湿浊等邪气逼迫外泄，故可见蛋白尿。治疗应补益正气，祛除湿浊。黄芪即可补肺脾之气，又可升提中气，恢复脾胃的“转枢”功能。石韦清肺泄热、通淋利水，能从水之上源清利湿热，达到利水且不伤阴之功效，引导湿浊、湿热之邪从小便而去，治疗湿热下注所导致的蛋白尿，尿中泡沫多等症状。黄芪益气升阳，顺肝升发之性，石韦入膀胱经，功善利尿，二药合用，可以起到升清降浊、降低蛋白尿之效，临床上常用于治疗急性肾炎引起的蛋白尿。常用量：黄芪50 g，石韦15 g。
1.2.3清热凉血消水肿——地榆、小蓟、白茅根
赵振昌教授认为：表虚卫外不固，或外感风寒犯表，入里化热；
或热毒之邪侵袭肌体，日久损伤脉道，循经下犯于肾，肾络受损；
或血溢脉外、精微外泄，形成血尿、蛋白尿。肾主水，肾中精气的气化功能，对津液起着关键的调节作用。肾主水功能障碍，则内生湿浊之邪。外感、内生之湿邪在体内蕴久化热，热和湿缠绵，热盛而湿难去，湿热下注，形成水肿；
热灼血络，血溢脉外，血不归经而成血尿。因此，赵老常常采用地榆、小蓟、白茅根的配伍，来治疗急性肾小球肾炎伴有的水肿及血尿。
地榆，性寒，味苦酸，归属肝经以及大肠经，有凉血、止血的功效。《本草纲目》认为：地榆，善于祛除下焦热盛，临床上多用于治疗热邪移于下焦、导致脉络受损，所表现的小便灼热、尿黄、色赤等症状。小蓟，味微苦、甘，性凉，归肝经以及心经所属。可凉血消肿、祛瘀止血。医学泰斗张锡纯喜用小蓟，在《医学衷中参西录》中叙述：小蓟可以通过机体进入血分，并达到祛除血分之热邪的目的，这体现了小蓟的性凉、且濡润的特性，小蓟可利尿止血，凉血通淋，对于热盛尿血，效果明显，又被称之为治疗血尿要药。现代医学研究证实[6]，绿园酸、芦丁、咖啡酸等作为小蓟的主要成分，具有止血的作用，同时有助于调节血小板。白茅根，味甘，性寒，归胃经、肺经以及膀胱经所属，具有止血、凉血、利尿等功效。热邪在血分时白茅根效果较好，被称之为治疗热邪引起血尿的要药。现代药理学研究表明[7]，白茅根具有止血、利尿、降压、改善肾功能等多种用途。
赵老认为，地榆可以达到解毒清热、止血凉血的功效；
小蓟为治疗血淋之要药；
白茅根利水生津且能止血，善于发散脏腑之郁热，主要用于治疗急性肾小球肾炎以血尿为主要表现者，尤其是热迫血络导致血尿者。地榆、小蓟以及白茅根配伍组合应用于临床，可以共凑祛除血分之热邪的作用，最终达到气血双清，凉血止血的目的。常用量：地榆12 g，小蓟12 g，白茅根20 g。
1.2.4化瘀消肿止血尿——三七与仙鹤草、益母草
赵振昌教授认为：瘀血，即为病理产物又为致病因素，是导致急性肾小球肾炎难以治愈的主要因素。肺主皮毛，脾主肌肉，湿热之邪侵入皮肤，导致肺失宣降，脾失健运，水湿内停，而成水肿。湿蕴日久化热,血热互结，或使血液粘滞而运行不畅，或热灼脉络，导致血尿，亦可导致瘀血。一旦出现肾虚脾亏，运血无力，血行迟滞致瘀，或气虚不能统摄血液，血溢脉外而为瘀，损伤肾络，导致血尿。因此，赵老常选用三七配二草，来治疗急性肾小球肾炎之瘀血内阻证的治疗。
三七，味甘、微苦，性温，归肝经、心经和脾经所属。活血止痛、强壮补虚、止血化瘀等均为三七的主要临床作用。三七的成分为三七氨酸，凭借其止血作用较强，又兼具有活血化瘀的能力，可以达到双向调节的目的。有止血而不留瘀之特性。对于离经之血外越者，单用其一味亦能起到良好效果，如若加入到补血补气药中治疗血尿，则效果更加神奇，可治疗各种出血之证。现代药理学研究说明[8-10]，三七可以止血、活血、补血。仙鹤草，性平，味涩、苦，归肝经、脾经以及肺经所属，即可止血，又可补气，收敛止血作用较强，并具有强壮的功效，各种出血证均可应用。现代药理研究说明[11]，仙鹤草的作用包括抗炎、止血等；
且用途颇多，可用于治疗各种出血证、肾系疾病等，且临床效果显著。益母草，也可称之为坤草，性微寒，味辛、苦，归肝经、心包经和膀胱经所属，可以化瘀利尿，消肿祛瘀。现代药理研究证实[12]，盐酸益母草碱为益母草的主要成分，它具有利尿、抗血小板凝聚等用途，还可以起到抗炎、活血的作用。
赵老认为，三七消肿、止血止痛、祛瘀，仙鹤草不仅可以活血，又可以行血、止血，止中有行，能增气力，与益母草联合应用，可以生新消瘀，达到化瘀止血之目标，对于急性肾小球肾炎之瘀血内阻证的治疗，临床疗效好。常用量：三七6 g，仙鹤草10 g，益母草25 g。
恢复期患者仍可有镜下血尿、蛋白尿持续不消。治疗主要采用平补脾肾为主，佐以涩精降浊，应用二地配山茱萸可以补肾培元助脾肾两脏功能恢复；
金樱子配芡实可以补肾固涩，止血尿、降蛋白；
此药对用于急性肾小球肾炎恢复期，既可以祛除外邪，又可以助脏腑功能的恢复。
2.1 肾虚脾亏是发病基础及发展根源
“邪之所凑，其气必虚”。赵老认为：本病发生的内在基础和发展的根源是肾、脾脏腑功能失调；
肾之精气有赖于脾胃运化水谷精微的后天培养以及滋润。脾脏的转枢，亦依赖肾之阳气的推动和温煦。肾元亏虚可以由先天不足导致，也可由后天劳逸失调或饮食失衡等，后天不能充养先天而致。外邪侵袭于肾，肾脾两虚，肾的气化、脾的运化功能失常，水液代谢障碍，见水肿；
肾封藏功能障碍，脾虚不能统摄血液，见蛋白尿、血尿。
2.2 常用药对
2.2.1补肾培元助恢复——生地、熟地与山茱萸
赵振昌教授认为：外邪伤肾，脾肾亏虚，肾气化功能障碍，脾转运功能障碍，水液代谢障碍，则见水肿。因肾元亏虚，肾之封藏功能障碍，精微物质外泄，则见蛋白尿。或因肾阴不足，阴阳不秘，阴虚火旺，损伤肾络，表现为尿血。脾脏可以约束血液在脉中运行，脾气亏虚，无力统摄，故血溢脉外，表现为尿血。因此，赵老常用生地黄、熟地黄搭配山茱萸的药对组合来补肾健脾，培元收涩，治疗脾肾亏虚产生的蛋白尿、血尿。
生地黄，性凉，味微苦、甘，归心经、肾经以及肝经所属。生津养阴、凉血清热为生地的主要功效。治疗尿血，尤其对于肾虚、血热引起的尿血，效果格外明显。祁晓鸣等[13]认为：生地黄在炒炭的前后皆具有“凉血止血”的作用，生地黄凉血止血之功效尤为突出。熟地黄，性微温，味甘，归肾经以及肝经所属，滋阴、补血作为熟地的主要特性，临床上可以用于治疗肾肝阴虚等，为滋阴补血的要药。山茱萸，性微温，味酸，归肾经及肝经所属，固精缩尿、益肾补肝为其主要功效。山茱萸温而不燥，可阴阳双补。且山茱萸又有固精收涩的作用，以助肾之封藏。现代药理研究证实[14]：山茱萸可用于泌尿系统的治疗，可以保护肾脏。
赵老认为，生地黄可以凉血滋阴，清心肺；
熟地黄可以补肾阴，两药搭配可以起到金水相生的循环，使肾肺泉源不竭，以成天一生水、固本培元之势。山茱萸味酸，既可以补肾阴，又可以涩精气，与熟地黄和生地黄配伍，可以达到补充肾阴、涩精储藏精气的作用。因此，生地黄和熟地黄配伍山茱萸，具有补肾涩精的作用，既可以治疗肾衰封藏失职引起的劳伤虚损诸证，还可用于急性肾小球肾炎后期所引起的各种正气亏虚，精微外泄产生的蛋白尿。常用量：生地25 g，熟地25 g，山茱萸25 g。
2.2.2固肾涩精兼扶正——金樱子与芡实
赵振昌教授认为：脾肾受累，脾虚则血失统摄，见血尿；
肾气以及肾阳亏虚时，肾的封藏功能受损，导致肾脏的精微物质外泄，见蛋白尿、血尿；
因此，赵老强调补益的同时还应兼顾固涩，常加入金樱子、芡实，取其两药的收敛和甘涩之性、益肾和固精之功。
金樱子，性平，味涩、酸，归膀胱经、肾经和大肠经所属，固经止泻、止带、涩肠缩尿为金樱子的重要临床功效。现代研究证实[15]，金樱子的功效有：补肾涩肠、缩尿、固肾涩精等，临床上可以用于肾小球肾炎的治疗，且疗效明显。芡实，味涩、甘，性平，归肾经和脾经所属。有“水中人参”之美誉。补肾固精、健脾祛湿常常为芡实的主要功效。《本草求真》载：“故能利湿，……而使遗带小便不禁皆愈”。据现代研究证实[16]，芡实可降低尿蛋白。
赵老认为，金樱子和芡实皆为收涩药，但是芡实健脾的作用强于收涩的作用，且收涩时伴有扶正的功效，止泻健脾，固精补肾之功较强，然而金樱子收涩的作用较强，两种药物配伍应用，互相补充，可以达到补肾涩精、固涩下元之功效，可以有效减轻血尿、蛋白尿。常用量：金樱子10 g，芡实10 g。
霍某某，女，49岁。主诉：双眼睑浮肿及双下肢浮肿1月余，加重1天。现病史：1月余前患者无明显诱因出现双眼睑浮肿及双下肢浮肿，查尿隐血3+，尿蛋白2+，RBC 35.1/μL，未予重视，未服药。1天前，患者双眼睑浮肿及双下肢浮肿加重，来门诊就诊。现症：双眼睑浮肿（晨起较重），双下肢浮肿，腰酸，口干口渴，头困重，睡眠差，夜梦多，饮食可，小便可，尿中有泡沫，大便干，隔日一行。查体：舌色红，舌苔黄腻，脉象弦滑，BP 137/83 mmHg。辅助检查：尿常规：尿隐血3+,尿蛋白2+；
肾功：尿素氮6.23 mmol·L-1，血肌酐157.2 μmol·L-1；
补体C3：0.53 g·L-1；
泌尿系超声，双肾略增大。西医诊断：急性肾小球肾炎。中医诊断：水肿，湿热内盛证。治则：清热化湿、补肾健脾。方用：赵老自拟清热化湿方（包括：生地黄25 g，熟地黄25 g，山茱萸25 g，黄芪30 g，白茅根20 g，地榆12 g，小蓟12 g，肉苁蓉30 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，大黄10 g，丹参30 g，当归20 g，土茯苓50 g，马齿苋20 g），10剂，用法：浸泡后水煎取汁口服。
二诊症见：双眼睑浮肿（晨起较重），腰酸腰痛好转，睡眠缓解，饮食欠佳，双下肢浮肿好转，下肢沉重，尿中泡沫减少，大便干，较前好转。查体：舌淡红，苔薄黄，脉弦。辅助检查：尿常规：隐血2+；
蛋白1+，RBC 23/μL；
肾 功：尿 素 氮6.52 mmol·L-1，血 肌 酐136.2 μmol·L-1。原方加木瓜20 g，杜仲20 g，葶苈子20 g，10剂，用法：浸泡后水煎取汁口服。
一个月后复查，双眼睑轻度浮肿，双下肢无浮肿，无沉重，尿中未见泡沫，大便正常。查体：舌淡红，苔薄，脉沉。辅助检查：尿常规隐血阴性，蛋白阴性；
肾功：尿素氮6.52 mmol·L-1，血肌酐106.5 μmol·L-1。上方去马齿苋、侧柏炭、丹皮、白芍、木槿花、连翘，加藕节30 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g，10剂，用法：浸泡后水煎取汁口服，巩固疗效。
按语：患者中年女性，起病急；
主诉为水肿就诊；
查体：血压偏高，眼睑及双下肢浮肿；
理化检查：尿常规可见血尿、蛋白尿；
血肌酐高于正常值；
补体C3降低；
结合上述表现，故西医诊断为急性肾小球肾炎；
本医案中医诊断为水肿，患者伴有腰酸，口干口渴，头困重，尿中有泡沫，舌色红，舌苔黄腻，脉象弦滑，可见一派湿热之像，为水肿病之湿热内盛证。中医认为，水肿与肺脾肾三脏关系密切，肺失宣降通调兼风水上扰，故见眼睑浮肿；
脾失转枢运化，表现为便秘等症状；
肾脏开阖失司、封藏功能失常，精微物质渗出，可见蛋白尿、双下肢浮肿；
腰为肾之府，肾虚而水湿内盛，故见腰酸；
肾在腹中，五行属水、心居胸中，五行属火，心肾之间相互依存、相互制约，当心肾不交，故见睡眠差、多梦。湿邪内困，日久化热，湿热内蕴，见口干口渴，头困重，舌苔黄腻，脉象弦滑。若一味清热利湿，可能导致正虚更甚，正虚则不助于邪气外出。若补益过甚，也易留邪。故驱邪与补益共用，故应用赵老自拟方以清热化湿，补肾健脾。方中生地黄补肾健脾，熟地黄滋阴补血，共为君药；
黄芪、土茯苓可以消肿利水、降低蛋白尿；
山茱萸固精缩尿、益肾补肝；
共为臣药，助君药补肾健脾，利水消肿；
白茅根、地榆、小蓟祛除血分之热邪，气血双清，凉血止血。肉苁蓉补肾助阳、润肠通便；
郁李仁、火麻仁润肠通便、利水消肿；
大黄凉血解毒、泻热攻积；
丹参活血通经、清心除烦；
当归补血活血、润燥滑肠；
马齿苋凉血消肿、清热解毒；
共为佐使药。二诊患者仍有双眼睑浮肿，饮食欠佳并伴见腿沉，故加木瓜健脾消食；
杜仲补肝肾、强筋骨；
葶苈子行水消肿。经过用药，患者诸症好转，一个月后复查，尿常规恢复正常，肾功显著改善，调整处方，减少剂量，继续服用十剂可痊愈。
药对，又可以称之为对药，它是中医临床上常用的、比较固定的药物配伍组合方式，具有互相配合、互相补充的目的。国家级名老中医赵振昌教授在从事中医临床数十年的过程中，巧妙的运用中医药对“僵蚕配蝉蜕、黄芪配石韦、地榆、小蓟配白茅根、三七配二草、二地配山茱萸、金樱子配芡实”等，并结合中医临床辩证特点，在治疗急性肾小球肾炎的过程中取得了极其显著的临床效果，并且可以有效的改善急性肾小球肾炎的临床症状，减轻水肿，减少血尿、蛋白尿，对于急性期及恢复期不同的临床情况辨证施治。
本文整理名老中医赵振昌教授治疗急性肾小球肾炎的学术观点、临床经验等，并总结赵振昌教授治疗急性肾小球肾炎的用药特点及核心药对，用以指导临床遣方用药，提高急性肾小球肾炎的临床疗效及预后。
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