骨水泥强化型股骨近端防旋髓内钉治疗老年重度骨质疏松性股骨转子间骨折的临床疗效
张国鹏，费成刚，张峰
（盱眙县人民医院骨科，江苏 盱眙 211700）
股骨转子间骨折是临床骨科常见病之一，好发于老年人群。随着我国逐渐进入老龄化社会，骨质疏松性骨折的发生率也逐渐增高。人体的钙质会随着人们年龄的增长逐步流失，因此老年人骨质会变得更加脆弱，尤其是髋部、胸腰椎、腕部，一旦受到外力作用，极易发生脆性骨折。我国60岁及以上老年群体出现股骨转子间骨折的概率约为3%，其发生骨折后3个月的死亡率超过16.7%[1]，及早予以老年股骨转子间骨折患者治疗至关重要。目前老年骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗方案首选手术治疗，常用术式为股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定，具有切口小、治疗安全等优点。近几年随着医疗技术水平的提高，骨水泥强化技术不断发展与完善，其应用于骨折治疗中的效果也十分显著。但关于骨水泥强化技术治疗股骨转子间骨折方面的研究较少[2]。基于此，本次研究选择2018年1月—2021年11月于我院接受手术治疗的63例老年重度骨质疏松性股骨转子间骨折患者，研究骨水泥强化型PFNA治疗的应用价值，报道如下。
1.1 一般资料
选择于本院接受手术治疗的63例老年重度骨质疏松性股骨转子间骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）通过CT、X线等影像学检查确诊为股骨转子间骨折，且判定为骨质疏松性；
（2）年龄＞70岁；
（3）同意手术治疗,对该研究知情且签署同意书。排除标准：（1）手术不耐受者；
（2）存在凝血功能障碍者；
（3）合并其他骨折疾病者；
（4）存在沟通障碍，抵触参与研究治疗者。该研究取得医院医学伦理委员会批准。按照入院时患者病案尾号奇偶数分为两组，将病案尾号为偶数患者分为对照组，共31例，将病案尾号为奇数患者分为观察组，共32例。对照组男性10例，女性21例，年龄70~89岁，平均年龄（78.13±2.35）岁，骨密度值0.52~0.85 g/cm3，平均（0.66±0.04）g/cm3。观察组男性11例，女性21例，年龄70~90岁，平均年龄（78.22±2.38）岁，骨密度值0.51~0.86 g/cm3，平均（0.62±0.05）g/cm3。两组患者基本资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用PFNA手术治疗。术前对髋关节的股骨转子间进行X线扫描，评估患者髓腔直径。患者取仰卧位，对其骨折端常规牵引闭合复位后采用C臂X线机透视确认复位良好。在股骨大转子近端做长约5 cm的纵向切口，逐层分离皮下组织后暴露股骨大转子顶点，在其前1/3与后2/3处插入导针，透视确认导针位于骨髓腔，用钻扩髓处理，完毕后打入主钉。经C臂X线机透视确认主钉进入长度，并于合适位置安装侧方瞄准器，向股骨颈内沿近端钻入导针，使其正位处于股骨颈中下1/3处，侧位处于股骨颈中央。使用空心钻钻孔，置入长度合适的螺旋刀片，透视确认位置理想后加压锁紧，固定远端静态锁钉，安装髓内钉尾帽。再次透视见骨折复位满意，内固定位置良好后冲洗切口，逐层缝合皮下组织，无菌敷料覆盖切口，术后做好感染预防治疗。
1.2.2 观察组
采用骨水泥强化型PFNA手术治疗。PFNA手术方法同对照组，但空心钻钻孔后需注意选择长度合适、中空且周围有多孔设计的螺旋刀片，C臂X线机透视位置理想后，将3.0~4.5 mL调制好的骨水泥通过螺旋刀片孔隙缓慢且均匀地注入股骨头、股骨颈内，待骨水泥注入完毕，经透视观察股骨头、股骨颈内骨水泥的分布情况，确认骨水泥达到预期位置，无渗漏后冲洗并逐层缝合切口。
1.3 观察指标
（1）比较两组手术指标、术后恢复情况：手术指标包括手术时间、术中出血量；
术后恢复情况包括下床时间、负重练习时间及骨折愈合时间。
（2）比较两组髋关节活动角度：测量两组患者治疗前、治疗3个月后的髋关节内收、外展、屈曲、外旋活动角度。
（3）比较两组治疗3个月内并发症发生情况：包括髋内翻、未愈合、再次骨折。
1.4 统计方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（±s）表示，行t检验，计数资料用[n(%)]表示，行χ2检测。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组手术指标、术后恢复情况比较
两组患者手术时间及术中出血量比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组患者术后下床、负重练习及骨折完全愈合时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组手术指标、预后恢复情况比较（±s）
表1 两组手术指标、预后恢复情况比较（±s）
组别观察组（n=32）对照组（n=31）t值P值手术时间（min）65.63±10.15 64.95±10.21 0.265 0.792术中出血量（mL）下床时间（d）156.02±15.13 155.79±15.21 0.060 0.952 5.03±1.01 7.35±1.04 8.983 0.000负重练习时间（周） 骨折愈合时间（周）3.14±0.32 4.39±0.35 14.781 0.000 12.13±1.17 17.39±1.16 17.917 0.000
2.2 两组髋关节活动角度比较
治疗前，两组患者髋关节内收、外展、屈曲、外旋活动角度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，两组患者髋关节各方向活动角度均大于治疗前，且观察组患者髋关节内收、外展、屈曲、外旋活动角度均大于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前后髋关节活动角度[（±s），°]
表2 两组治疗前后髋关节活动角度[（±s），°]
组别观察组（n=32）对照组（n=31）t值P值内收治疗前 治疗后15.42±3.98 15.51±3.96 0.090 0.929 30.32±2.01 23.92±2.09 12.390 0.000外展治疗前 治疗后屈曲治疗前 治疗后15.13±3.75 15.20±3.77 0.074 0.941 35.52±3.33 28.71±3.39 8.043 0.000 90.12±4.16 90.18±4.21 0.057 0.955 122.31±5.25 108.04±5.28 10.755 0.000外旋治疗前 治疗后20.45±3.02 20.51±3.07 0.078 0.938 40.72±3.31 34.02±3.39 7.937 0.000
2.3 两组并发症发生情况比较
观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]
随着医疗技术和生活水平的提高，人均预期寿命也逐渐延长，骨质疏松症患者的人数也在不断增加。老年人多伴有不同程度的骨质疏松，极易发生骨折，且多为粉碎性骨折。外科手术内固定法对于骨质疏松性股骨转子间骨折疗效更加确切，根据固定物放置位置不同，可分为髓内固定、髓外固定。髓内固定对于骨质疏松症患者骨折的稳定性更好，且手术产生的创伤更小，可有效降低术后并发症发生率[3-4]。根据生物力学研究显示[5-6]，髓内固定操作时产生的杠杆力臂相比于髓外固定更短，固定效果更好，也更加适合于不稳定型的股骨转子间骨折患者。相比于传统的髓内固定，PFNA术式在近端均使用拉力及锁定螺钉固定，将其打入股骨头内，大幅提升内固定的稳定性[7]。但需要注意螺钉在进入股骨头骨质疏松段时产生的旋切、剪切力难以避免地会影响骨折固定的稳定性[8]。骨水泥强化型PFNA则是在标准PFNA术式的基础上进行优化，相较于PFNA可获得更高的稳定性，且整体操作难度并未明显提升，整体安全性有所保障。骨水泥强化型PFNA可在螺旋刀片打入的中空通道内注入预置的骨水泥，再将刀片二次打入通道内，从而利用骨水泥进一步粘合刀片，最大程度提升固定的稳定性。根据临床研究显示[9]，采用骨水泥强化型PFNA术后患者的并发症发生率在10%以下，而采取标准PFNA术患者的并发症发生率在30%左右。造成这种优势的核心因素在于，骨水泥注入后可在股骨头内形成骨质、骨水泥、螺旋刀片三种界面相结合的固定模式，骨水泥可对疏松骨质的微结构进行填充，提高骨内部的硬度，从而使螺旋刀片的防旋抗旋功能得到更好的发挥，且骨水泥的使用也可防止产生刀片、螺钉切穿骨表面的问题[10]。骨水泥强化型PFNA治疗后，可缩短患者术后早期恢复行走功能的周期，因此可尽早进行康复训练，对预防肺部坠积性感染、下肢深静脉血栓等并发症具有积极意义[11]。骨水泥的应用大幅降低了螺旋刀片内固定失效的风险性，同时对患者在术前和术后加强健康宣教，能够增加其早期下床行走的信心。另外临床所使用的骨水泥对骨质无刺激性损伤，使用后不会导致应激性炎性病变，安全性高。
综上所述，临床治疗老年重度骨质疏松性股骨转子间骨折患者可首选骨水泥强化型PFNA术式，能尽早使其开始负重活动，恢复患者髋关节功能，且临床并发症少，值得推广应用。
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