不同推拿手法对青少年特发性脊柱侧凸椎旁肌表面肌电值的影响*
罗雪梅，黄任秀，胡怡佳，韦新艳，覃中华，刘家佳，宋奕勇，唐海宾，张 伟
(广西壮族自治区柳州市妇幼保健院，广西 柳州 545001)
青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是青少年时期最常见的骨发育疾病，根据国内外报道，本病在同期人群的发病率约1 %～4 %。AIS目前的发病机制尚未明确[1]，但侧弯节段的椎旁肌的异常变化已有较多报道[2～5]，表面肌电作为一种无创、灵敏度高、经济的评价肌肉电生理的方法，已被较多学者运用于AIS治疗的研究中。推拿是AIS最常用的中医治疗方法之一，有关推拿治疗AIS的研究较多，疗效肯定，但不同的推拿手法操作对于AIS的影响是否存在差异，尚无报道，在AIS治疗的过程中如何选择治疗手法，不同的手法对AIS椎旁肌的作用是否相同，对于指导临床推拿治疗有着重要意义。本研究运用表面肌电图作为评价工具，分析不同推拿手法对AIS的影响，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2020年7月～2021年6月柳州市妇幼保健院儿童康复科门诊确诊的AIS患者80例，经患儿及家长同意并签署知情同意后入组研究。该项研究经过柳州市妇幼保健院伦理委员会和科学委员会讨论通过，治疗过程在伦理委员会监督下完成。符合纳入标准的病例按照Cobb角度不同分为三组：10°
30°≤Cobb角<40°8例，共80例。以上各组按就诊顺序编号，查随机数字表分别分配到以下各组：A组(推法+揉法组)、B组(推法+ 法组)、C组(推法+弹拨法组)、D组(对照组)，每组共20例患者。四组患儿在治疗前年龄、性别、Cobb角、椎房肌左右RMS比值、MF左右比值方面经统计学比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2 AIS诊断标准[4～6]
①拍摄站立位全脊柱X线片：Cobb角>10°；
②患者除外神经、肌肉、椎体先天畸形等继发的脊柱侧凸；
③年龄10岁至骨骼发育成熟前。
1.3 纳入标准
①符合AIS诊断标准；
②其法定监护人签订知情同意，志愿受试；
③Cobb角<40°。
1.4 排除标准
①患有较严重基础疾病的患儿，如心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病；
②已经接受其他有关治疗，可能影响肌肉表面肌电值；
③治疗过程中，侧凸角度仍有明显进展(半年内进展>5度)。
2.1 推拿手法
施术者选择有多年临床工作经验,接受过正规推拿手法培训的推拿医师，并且从事推拿治疗AIS1 a以上。根据患者X线片，选择最大Cobb角侧弯节段，定位该节段远离中线最远的椎体为顶椎，推拿手法主要作用于顶椎两侧椎旁肌，根据分组给予不同手法，在常规推拿治疗的基础上着重在顶椎进行不同手法操作。
2.1.1 推 法
用手掌作用于顶椎椎旁肌，与脊柱平行方向作单向直线或弧线推进，每次5 min，频率40次～50次/min。
2.1.2 揉 法
用手掌的大鱼际或掌根，着力于顶椎椎旁肌，以腕关节关节作回旋动作，要求用力适度，缓急均匀。每次5 min，频率120次～150次/min。
2.1.3 法
四指并拢微屈，拇指自然略外展，以小指、无名指、中指背侧掌指关节处接触顶椎椎旁肌，以腕关节的连续外旋动作行推拿治疗。每次5 min，频率120次～160次/min。
2.1.4 弹拨法
用单手或双手拇指深按于顶椎椎旁肌，待出现酸胀、疼痛的指感后，做如弹拨琴弦样的往返拨动。每次5 min，频率150次～200次/min。
2.2 分 组
所有患儿均进行脊柱操运动训练、推拿治疗等常规康复治疗，根据顶椎进行不同手法操作分为A、B、C、D组。其中A组顶椎予推法+揉法的手法操作；
B组顶椎予推法+ 法的手法操作；
C组，顶椎予推法+弹拨法的手法操作；
D组，顶椎无手法操作。每次30 min，每周2次，治疗12周。
3.1 观察指标
分别于推拿手法治疗前、经12周治疗后收集AIS顶椎两侧椎旁肌表面肌电图值均方根值(RMS)、中位频率(MF)指标，进行统计学分析。了解治疗前后肌电值RMS、MF变化，间接了解不同手法对AIS椎旁肌的影响。
3.1.1 表面肌电测定方法
用表面肌电分析系统测试并存储AIS患者顶椎两侧椎旁肌肌电信号。
3.1.2 电极放置
受试者俯卧于检查床上,头部置于检查床凹槽中,双手自然放置于身体两侧,双腿伸直。根据患者X线片，选择最大Cobb角侧弯节段，定位该节段远离中线最远的椎体为顶椎。让患者脊柱后伸，触摸顶椎两侧椎旁肌收缩时最突出部位，以该部位为中点放置测量电极片,与中线平行。
3.1.3 测试体位
站立位抗重力姿势保持：患者双足与肩同宽站立位，保持双眼平视，双手托2 kg球下垂放于身体前侧，保持15 s，拿开负重球，休息5 s。以上动作进行3次测试，取平均值，以减少误差。
3.2 统计学方法
3.3 治疗结果
经过3个月的治疗，A组、B组、C组治疗前后椎旁肌左右RMS比值减小，差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组、C组椎旁肌左右RMS比值改变比较无显著性差异(P>0.05)，B组、C组较A组RMS比值减小明显，差异有统计学意义(P<0.05)；
D组治疗前后椎旁肌左右RMS减小，差异无统计学意义(P>0.05)。四组MF左右比值均较治疗前降低，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 四组治疗前后的RMS、MF左右比值比较
本研究旨在分析不同推拿手法作用于AIS患者背部肌肉后引起的表面肌电值改变，从而间接说明不同手法的治疗效力。按照研究方案对治疗前后的变化进行分析，通过3个月不同推拿手法治疗，A组(推法+揉法)、B组(推法+ 法)、C组(推法+弹拨法)三组的顶椎旁肌左右均方根值(RMS)、中位频率(MF)差异均较前降低，其中RMS左右差异降低有统计学意义。说明在顶椎使用推法+揉法、推法+ 法、推法+弹拨法均可改善脊柱侧凸患者左右肌肉对称问题；
其中推法+ 法、推法+弹拨法手法组合改善脊柱侧凸肌肉问题优于推法+揉法组。
表面肌电图作为肌肉电生理学检查已被广泛应用于临床，同时表面肌电图也作为一种无创简便的评价方式用于评定AIS凸凹侧肌电活动差异的客观检查之一，通过动态检测，可以作为疗效评估和进展风险，有较好的临床应用价值。均方根值(RMS)是表面肌电的时间阈值指标；
是反映肌肉和肌肉的功能能力，与神经肌肉效率相关。有研究表明，脊柱侧凸凸侧的RMS值椎体区域大于凹侧，且随着角度增大差异更加明显[7]。中位频率(MF)是放电频率的中间值，常用来评价肌肉的抗疲劳度。以上两个指标常用于评价AIS的肌肉问题的临床变化。推拿治疗AIS有较好的临床疗效，但治疗AIS的具体手法尚无统一标准，各家施术的部位也各不相同。运用表面肌电图可以客观评估推拿治疗AIS不同推拿手法对脊柱侧凸肌肉问题的改善作用。由于本研究分组较多，各组病例数较少，研究结果需要更大样本的支撑。