伤残鉴定标准中肢体缺失的相关问题探讨
费成平
肢体缺失是伤残鉴定中所常见的损伤类型，各种致伤因素均可能引起肢体部分或全部缺失。肢体缺失的伤残等级相对较高，而不同缺失平面对应不同的伤残等级，且同一关节上、下部位的缺失可能会相差一个或一个以上伤残等级。在目前的伤残鉴定标准中，多有关于关节部位肢体缺失的评定条款。当某一关节在解剖结构上完全缺失，伤残评定条款适用和鉴定结果较为明确；
若关节的解剖结构部分缺失，但关节功能完全丧失，该如何适用和评定伤残等级，则往往有不同的观点。由于不同鉴定机构或不同鉴定人对有关标准条款的理解不同，可能会出现同一损伤病例有两种或两种以上不同鉴定结果，使得当事人对司法鉴定的科学性和公正性产生怀疑，也不利于案件的处理。笔者拟对目前常用标准中涉及关节部位肢体缺失的部分条款及鉴定实践中可能出现的争议焦点和技术难点试作解读，试为精准适用条款呈管窥之见。
李某，男，51岁，2019年9月10日工作时不慎被重物砸中右小腿致右小腿损伤，在某医院行右股骨远端关节面以远小腿截肢术（右股骨保留完整）。当地人社局参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级（GB/T 16180-2014）》（以下简作《工伤标准》）第5.5.2.21条“一侧膝以下缺失”，认定李某构成五级伤残。李某伤前投保某商业保险公司意外险；
保险公司委托A司法鉴定所，要求参照《人身保险伤残评定标准及代码（JR/T 0083-2013）》（以下简作《保险标准》）对李某的伤残等级进行鉴定。A司法鉴定所参照该标准第7.6条“一肢缺失（上肢在肘关节以上，下肢在膝关节以上）”，评定李某构成五级伤残。保险公司对该鉴定意见提出异议，理由是膝关节由股骨下端、胫骨上端及髌骨构成，李某股骨远端以远缺失，但股骨完整，不应认定为膝关节以上缺失；
且此前工伤鉴定是以“一侧膝以下缺失”评定五级伤残，而未参照“一侧膝以上缺失”评定四级伤残，故认为A司法鉴定所引用标准错误，遂委托B司法鉴定所对李某的伤残等级重新进行鉴定。B司法鉴定所参照《保险标准》第7.6条“一肢缺失（上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上）”，改为六级伤残；
李某不服，遂诉至法院。
目前，我国现行的人体损伤伤残鉴定标准有《人体损伤致残程度分级》（以下简作《分级标准》）、《保险标准》及《工伤标准》。这些标准根据肢体缺失不同程度作出了不同伤残等级划分。（详见下表）《分级标准》和《保险标准》四肢大关节中一上肢腕关节或肘关节以上缺失、一下肢踝关节或膝关节以上缺失对应不同伤残等级，《工伤标准》中一上肢前臂或肘上缺失、一下肢踝以下或膝以下、以上缺失也对应不同伤残等级。此外，《人体损伤程度鉴定标准》（以下简作《损伤标准》），对肢体离断或者缺失也作出了损伤程度划分。
骨与骨之间的连接叫作“骨连接”，其分为直接连接和间接连接，通常所说的“关节”即指相邻骨之间有腔隙的间接连接。尽管人体关节多种多样，但其基本结构包括关节面、关节囊和关节腔[1]。关节面即构成关节相邻骨的邻接面，其表面覆盖一层薄的光滑软骨，主要作用是减少摩擦、减缓运动时产生的震动和冲击。关节囊呈袋状，由坚韧的结缔组织构成，附着于关节面周缘的骨面，把相邻骨牢固地联系起来，其内层的滑膜层可分泌滑液，减少摩擦。关节腔是由关节囊和关节软骨围成的密闭腔隙，腔内呈负压，有少量滑液，对维持关节的灵活性及稳固性起重要作用。关节的主要功能是运动，其运动形式多种多样，运动范围有大有小。关节的运动形式和范围取决于关节面的形态、运动轴的多少与方向，其运动形式基本上沿互相垂直的轴作拮抗性的运动，主要分为屈曲和伸展、内收和外展、内旋和外旋三组动作。如膝关节能完成屈曲和伸展一组动作，腕关节能完成屈曲和伸展、内收和外展两组动作，而肩关节则能完成屈曲和伸展、内收和外展、内旋和外旋三组动作。
表 伤残鉴定标准中肢体缺失相关部分条款
以膝关节为例，膝关节是连接大腿和小腿的关节，也是最易受到损伤的关节[2]。膝关节由胫骨上端、股骨下端和髌骨构成，髌骨与股骨髌面相接，股骨内、外侧髁分别与胫骨内、外侧髁相对。膝关节内部组成结构主要是半月板和四条韧带。半月板为胫骨上端和股骨下端之间接连处的纤维软骨组织，其主要作用是缓冲两骨面的撞击，吸收震荡，减少摩擦等。四条韧带对关节稳定性起重要作用。膝关节两侧各有一条韧带，即内侧副韧带和外侧副韧带，主要作用为防止膝部轴离位；
另外两条韧带即前交叉韧带和后交叉韧带，分布于膝的前后方，功能是防止膝部前后移位。尽管膝关节结构十分复杂，但其最基本最重要的功能是负重和屈伸运动。“负重”主要指承受体重、传导膝以上躯体压力。“屈伸运动”则主要指行走、起蹲、跑跳、上下楼梯、调节肢体平衡等。若股骨远端以远肢体缺失，膝关节组成部分的股骨远端关节面虽然完整，但膝关节基本功能已经丧失，其不再具有负重功能也无法完成屈伸运动。
（一）鉴定标准的重要性
伤残等级是人身损害赔偿案件计算赔偿数额的重要依据，伤残等级鉴定则是人身损害案件审理过程中的重要环节。虽然影响鉴定结果准确性的因素较多，如鉴定人的知识水平、经验能力、被鉴定人的配合程度等，但鉴定标准作为伤残鉴定科学性和准确性的基本保障，也是衡量鉴定结果正确与否的重要依据。目前，在司法鉴定活动中，有关肢体缺失的伤残等级鉴定已有相应的鉴定标准，如一般人身损害伤残等级鉴定依据《分级标准》、工伤伤残等级鉴定依据《工伤标准》、保险行业伤残等级鉴定一般在保险合同中约定适用《保险标准》。然而，伤残鉴定标准是以条、款、项的形式发布，对复杂损伤类型进行归纳、总结后，作出一般的、抽象的规定。由于人体损伤的复杂性，有限的条款难以覆盖纷繁复杂的各种、各类损伤，所以对有的损伤难以找到完全对应的鉴定条款，另外许多涉及肢体缺失的鉴定条款没有进行精细化的确切规定，加之鉴定人的理解不同，进而导致“同案不同鉴”，也给司法公正、维护社会公平带来了一些负面的影响。
（二）关于《分级标准》和《保险标准》
为了解决实际操作中如何准确理解和运用标准条款的问题，标准主要起草单位、起草人及相关领域专家编写了相应的适用/应用指南、操作细则等。司法部司法鉴定管理局与最高人民法院司法行政装备管理局共同组织起草了《人体损伤致残程度分级》适用指南（以下简作《分级指南》），《分级指南》对《分级标准》条款的鉴定原则、鉴定时机以及鉴定要点和难点问题等进行了详细阐述。《分级指南》对肢体缺失的认定为“肢体缺失的水平应根据残端骨性标志确定，建议以医学影像学检查作为判断依据，必要时与健侧相应肢体的全长医学影像进行比较”[3]。《分级标准》附则第6.12条规定“本标准中凡涉及数量、部位规定时，注明‘以上’‘以下’者，均包含本数”。中国保险行业协会标准制定项目组按照《保险标准》的体系架构，编写了《〈人身保险伤残评定标准〉操作细则》（以下简作《操作细则》），《操作细则》对神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能等8大类中的281条伤残条目逐一进行解析，详述医学概念、诊断检查方法、法医鉴定注意事项等内容。该《操作细则》关于肢体缺失解析是“肢体缺失指形态学变化，一般为永久性缺如，缺失程度应以骨性标志为准”。《保险标准》前言部分第五条规定“本标准中‘以上’均包括本数值或本部位”。此两标准及其适用指南/操作细则对肢体缺失程度的判定均要求以骨性标志为准，对“以上”部位的规定均包括本部位，但对关节处肢体缺失如何划定，未作出具体阐述。如某人股骨远端关节面以远（膝关节间隙处）缺失，是认定为踝关节以上缺失，还是认定膝关节以上缺失呢？
笔者认为，针对四肢大关节部位肢体缺失适用《分级标准》及《保险标准》进行伤残鉴定时应把握如下原则：缺失平面达关节间隙即可认定为标准中所指的该关节“以上”缺失。理由如下：第一，考虑解剖结构的同时要兼顾功能结构。对于关节间隙处的肢体缺失，虽然组成该关节的近端关节面仍完整，关节的解剖结构未完全缺失，但该关节已不再具有关节的基本功能。如膝关节自股骨远端关节面处离断缺失，膝关节将不再具有负重及屈伸功能，关节的基本功能也将随之丧失。值得一提的是，若邻近关节下段缺失，缺失平面未达关节面，该关节解剖结构基本存在，但该关节功能完全丧失时，则不能认定为该关节“以上”缺失，可引用比该关节缺失低一个伤残等级的肢体缺失条款及该关节功能丧失的相关条款进行评残。第二，应做有利于伤者的解释。伤残鉴定要适当考虑由于伤残引起的工作能力、生活障碍、社会交往和心理因素的影响，从适当照顾伤者的角度出发，在标准未明确之前，应当作出有利于伤者、照顾弱者的解释。第三，现有标准可供借鉴。《损伤标准》第5.9.1a条“二肢以上离断或者缺失（上肢腕关节以上、下肢踝关节以上）”构成重伤一级。《〈人体损伤程度鉴定标〉准适用指南》（以下简作《损伤指南》）对踝关节离断或缺失给出了具体判断依据：标准所指“下肢踝关节以上”是指踝关节距骨以远（包括所有距骨）离体或者缺失[4]。《损伤指南》对下肢踝关节离断或缺失水平以胫距关节作为判断的基准，《损伤指南》虽只就个别关节处肢体离断或缺失作了具体解释，但对其它关节离断或缺失水平的认定可供比较、参考适用。不同于《分级标准》及《保险标准》，《损伤标准》作为目前人体损伤程度鉴定的唯一依据，虽该标准的把握原则是“从严”，但关于关节部位肢体缺失的认定，该标准是以关节间隙水平作为划分依据，而不是以某一关节的所有组成结构均缺失来认定。因此，在适用《分级标准》及《保险标准》对关节部位肢体缺失进行伤残鉴定时可以借鉴《损伤标准》。具体到四肢大关节处肢体缺失认定应把握如下规则：上肢缺失水平达桡骨远端关节面（包括所有腕骨缺失）即认定为“腕关节以上缺失”，缺失水平达肱骨远端关节面（包括所有尺桡骨缺失）即认定为“肘关节以上缺失”；
下肢缺失水平达胫骨下端关节面（包括所有距骨缺失）即认定为“踝关节以上缺失”，缺失水平达股骨下端关节面（包括所有胫腓骨）即认定为“膝关节以上缺失”。
（三）关于《工伤标准》
《分级标准》及《保险标准》有关关节部位的肢体缺失条款只有“关节以上”缺失，而无“关节以下”缺失条款。而《工伤标准》中部分关节处肢体缺失的条款既有“以上”，也有“以下”，甚至同一关节部位有“以上”“以下”两个条款对应两种不同的伤残等级[5]。如《工伤标准》第5.5.2.21条“一侧膝以下缺失”，构成五级伤残，而该标准第5.4.2.14条“一侧膝以上缺失”，构成四级伤残。《工伤标准》及《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级应用指南》对“以上”“以下”并未作出具体解释和划分依据，当某人一侧股骨远端关节面以远即膝关节间隙水平缺失，应如何评定伤残等级就可能出现不同的结果。是按“一侧膝以下缺失”评定为五级伤残，还是按“一侧膝以上缺失”评定为四级伤残，就是一个非常有争议、价值极大的现实问题。
笔者认为，在运用《工伤标准》评定关节部位肢体缺失时，不能孤立理解和适用某一条款，而应当综合考虑、对比分析上下条款内容以及邻近该关节其它部位肢体缺失所对应的标准条款及伤残等级。《工伤标准》第5.4.2.12条“一侧肘上缺失”，构成四级伤残，此处的“肘上”应理解为“肘关节以上”，若肱骨远端关节面以远（包括所有尺桡骨）缺失，是否应认定为“一侧肘上缺失”评定四级伤残？不妨再看该标准低一个伤残等级的有关条款内容：第5.5.2.12条“一侧前臂缺失”，构成五级伤残。前臂的组成骨为尺骨和桡骨，从解剖结构上来说前臂指腕关节至肘关节的部分。因此，肱骨远端关节面以远缺失若认定为“一侧肘上缺失”显然不够准确。五级伤残中的第5.5.2.12条“一侧前臂缺失”，是否指一侧前臂完全缺失？如果孤立看该条款内容可能理解为“完全缺失”。再看该标准第5.5.2.13条“一手功能完全丧失”也构成五级伤残。当一侧前臂仅部分缺失时，其损伤程度要大于“一手功能完全丧失”，而第5.5.2.12条和第5.5.2.13条对应的伤残等级均为五级，若引用第5.5.2.13条“一手功能完全丧失”显然不妥，而认定为“一侧前臂缺失”更为合理、准确。因此，《工伤标准》中上肢关节部位肢体缺失的伤残等级评定应把握如下原则：缺失水平达桡骨远端关节面可参照“手功能完全丧失”评定伤残、桡骨远端（包括尺桡骨）至肱骨远端关节面（不包括肱骨）任一平面缺失应认定为“前臂缺失”、缺失达肱骨任一水平应认定为“肘上缺失”；
《工伤标准》第5.4.2.14条“一侧膝以上缺失”对应四级伤残，若股骨远端关节面即膝关节间隙水平缺失是否可以参照《分级标准》及《保险标准》认定为“膝以上缺失”？再看《工伤标准》第5.5.2.21条“一侧膝以下缺失”对应五级伤残、第5.6.2.20条“一侧踝以下缺失”对应六级伤残。与《分级标准》及《保险标准》不同，《工伤标准》有关膝关节缺失包含“以上”“以下”两个条款，而踝关节缺失只有“以下”，没有“以上”。同一损伤类型不可能同时适用一个标准中两个不同伤残等级的条款。因此，《工伤标准》中下肢关节处肢体缺失的伤残等级评定应把握如下原则：缺失水平达胫骨下端关节面（不包括胫骨）应认定为“踝以下缺失”，胫骨远端（包括胫骨）至股骨远端（不包括股骨）任一水平缺失应认定为“膝以下缺失”，缺失水平达股骨远端（包括股骨）即认定为“膝关节以上缺失”。
各类伤残鉴定标准是我国司法鉴定不可缺如的工具，人体损伤纠纷中伤残鉴定是重要程序，直接影响案件的判决结果。司法鉴定是推动我国法治社会不断前进的重要环节，然而人体损伤情况千变万化，任何一种标准不可能穷尽所有伤情，鉴定实践中产生争议在所难免。对鉴定标准中有关肢体缺失部分存疑或易引起争议的条款，提出个人见解，以期鉴定标准在修改过程中逐步完善。
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