浅表大血管保温联合自发热暖贴在复杂创伤手术患者术中低体温的应用
鲍映雪 胡亚丽 兰岚 陈肖敏*
复杂创伤[1］是指由各种原因造成的深部组织损伤。由于手术创伤大（范围大多覆盖全身各处）、出血量多、手术暴露时间长、消毒范围大、0.9%氯化钠溶液冲洗量多加上全身麻醉药物的应用，导致患者发生围术期低体温的概率显著增加[2］。既往研究关于复杂创伤手术患者以创伤后术前保温为主[3］，术中不同体温干预措施尚待探讨。目前，临床上针对复杂创伤手术中保温采取指南推荐的充气式温毯仪为主，然而对于复杂创伤手术该措施无法匹配到手术需要且容易造成热损伤。本文将浅表大血管保温联合自发热暖贴加温与传统充气式温毯仪和单纯浅表大血管保温进行对比，融合中医穴位理念，对复杂创伤术中低体温护理措施进行分析。
1.1 临床资料 选取2021年1月至2022年1月浙江省人民医院行复杂创伤手术患者118例。纳入标准：①美国麻醉师协会（american society of anesthesiologists，ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级患者；
②术前准备室患者耳温35.7～37.3℃；
③麻醉方式均为全身麻醉；
④术中均保持平卧位；
⑤手术时间＞2 h；
⑥遵循知情同意原则。排除标准：①术中临时改变手术方式；
②术前服用影响体温的药品；
③患有甲亢、糖尿病等体温或代谢异常疾病；
④对自发热暖贴过敏或其他不良反应者。随机分为3组，传统充气式温毯仪组（N组）40例，浅表大血管保温组（Q组）40例，浅表大血管保温联合自发热暖贴组（Z组）38例。三组患者一般资料见表1。
表1 三组患者一般资料比较
1.2 方法 （1）N组：患者术中采用传统充气式温毯仪进行加温。术中手术床最上层铺一次性加温毯，患者入手术间后，平卧于手术床，充气式温毯仪温度设置为37℃。直至患者出手术间，撤去充气式温毯仪。（2）Q组：患者术中使用暖风机包裹圆柱形包布进行浅表大血管加温。将100 cm×100 cm棉质包布裹成与暖风机管道相匹配的空心圆柱体，用布胶将距离管道口20 cm处与包布进行封闭包裹。用布胶将包布另一端开口封闭，被暖风机加热的空气经过管道被输送到包布裹成的圆柱体内，将圆柱状包布放置患者颈部或腹股沟大动脉处并固定，通过热传导对患者大血管进行主动加温。直至患者出手术间，撤去浅表大血管保温。（3）Z组：患者术中除浅表大血管保温措施外，在具有良好吸热功能的棉垫内平铺一块平均发热时长为6 h的自发热暖贴，垫于患者中单下肾俞穴处。直至患者出手术间，撤去浅表大血管保温和自发热暖贴加温。
1.3 观察指标 （1）统计三组不同时间体温，患者麻醉前巡回护士用美国伟伦红外耳温计Pro-4000通过鼓膜测量记录患者入室体温（T1）、麻醉后巡回护士用美国DASF-3000多功能监护仪通过鼻咽部插入5 cm处温度探头测量记录患者手术开始时（T2）、术中30 min（T3）、术中60 min（T4）、术中90 min（T5）、术中120 min（T6）、手术结束（T7）体温，多功能监护仪每5 min自动监测患者核心体温，巡回护士一旦发现患者核心体温＞37℃，立即调低温度。术中低体温发生率=低体温发生人数/每组人数×100%。由麻醉恢复室护士记录患者入麻醉恢复室（T8）体温。（2）参照2016年美国国家压力性损伤专家组（national pressure ulcer panl，NPUAP）更新的分期标准，研究者从Ⅰ期压力性损伤发生开始记录，统计至术后72 h。术中压力性损伤（intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）发生率=新发压力性损伤人数／每组人数×100%。（3）根据国际惯例，采用三度四分法评估。术后患者出手术时间由巡回护士立即观察皮肤状况并记录。术中热损伤发生率=术中热力导致患者皮肤热损伤人数／每组人数×100%。（4）寒战评分：0分：无寒战；
1分：面部或颈部轻度肌束寒战或心电图有杂音；
2分：超过1个肌群有可见的寒战；
3分：多个肌肉包括全身活动。麻醉恢复室护士观察并记录患者出手术室至离开麻醉恢复室期间发生的寒战情况，由研究者本人负责定时统计数据并分析。术后寒战发生率=寒战人数/每组人数×100%。
1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件。计量资料采用以（±s）表示，用独立样本t检验；
计数资料用检验。三组患者同一时间点体温与不同时间点体温采用单因素方差分析和重复测量方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 三组患者不同时间体温比较 见表2。
表2 三组患者不同时间体温比较（±s）
表2 三组患者不同时间体温比较（±s）
注：F组间=0.306，P=0.737；
F时间=4.393，P=0.038，F交互=1.965，P=0.145
组别 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 N组 40 36.61±0.44 36.27±0.33 36.40±0.38 36.41±0.41 36.24±0.46 36.27±0.46 36.29±0.52 36.34±0.49 Q组 40 36.49±0.58 36.28±0.40 36.39±0.51 36.26±0.58 36.14±0.53 36.26±0.51 36.33±0.47 36.28±0.50 Z组 38 36.30±0.38 36.36±0.42 36.28±0.34 36.29±0.41 36.28±0.46 36.24±0.42 36.33±0.47 36.53±0.44
2.2 三组患者术中低体温发生率 见表3。
表3 三组患者术中低体温发生率[n（%）］
2.3 三组患者术中皮肤损伤发生率比较 见表4。
表4 三组患者术中皮肤损伤发生率比较[n（%）］
2.4 三组患者术后寒战发生率比较 见表5。
表5 三组患者术后寒战发生率比较
浅表大血管保温作为近年来一种新兴术中低体温预防措施取得了一定效果，本资料结果显示，对于复杂创伤手术，浅表大血管保温和充气式温毯仪保温效果相当（P＞0.05），这与喻晓芬研究结果一致[4］。本资料结果显示，浅表大血管保温联合自发热暖贴加温效果明显，低体温发生率（12.5%）明显下降。分析原因：自发热暖贴通过棉垫包裹放置患者肾俞穴处，棉垫可蓄热，肾俞穴经属足太阳膀胱经，该穴主要物质为肾脏输出的寒湿水气，持续温热该穴位有补肾助阳，充分激发经络之气，从而维持体温。与陈改平穴位贴敷效果基本一致[5-7］。
寒战作为低体温较常见的并发症，其发生率与低体温发生相同步。本资料结果显示，Z组寒战发生率低于N组和Q组，而N组和Q组寒战发生率差异无统计学意义。IAPI发生率与局部皮肤温度、使用减压支撑表面[8］、频繁更换体位、适当营养和保湿管理有关[9］。本资料中三组患者IAPI发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。N组热损伤发生率高于Q组和Z组（P＜0.05）。这与充气式温毯仪的保温毯紧贴患者皮肤使用，长期高于患者体温的热空气刺激使得患者皮肤组织因氧化系统和抗氧化系统失衡导致损伤有关[10］。Q组和Z组无热损伤发生，表明经过包布包裹的热空气和经过棉垫进行热传导的热量不会对患者皮肤造成直接损伤，是安全有效的。
综上，浅表大血管保温联合自发热暖贴进行术中主动加温措施将中医穴位理念与传统加温方式相结合进行术中患者体温干预，可显著降低患者低体温发生率。在手术室护理中应用中医穴位理念进行术中保温措施改进值得进一步研究。
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