基于SWOT分析的公立医院绩效管理优化策略
张洋洋，高华斌，任燕茹，殷亮，徐烨，俞岚
(1.昆明医科大学，昆明市 650500；
2.云南省医疗质量评估中心，昆明市650032；
3.昆明医科大学第一附属医院，昆明市 650032)
目前，我国公立医院已经到从量的累积到质的提升的关键时期，新发展阶段以绩效考核为抓手，将发展的着力点专注于提高医疗服务水平和运营效益上，以促进公立医院高质量发展为目标，凭借已有的医学资源形成高水平公立医院网络、临床重点专科群，努力促进公立医院医疗管理水平迈上新的台阶。2019年国家颁布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作意见》，旨在通过绩效考核实现“三个转变”“三个提高”，引领公立医院高质量发展提供优质高效医疗卫生服务、预防化解特大疫情和突发公共卫生风险、构建健康中国提供更为有力的保障[1]。
态势分析，即SWOT分析法，是20世纪80年代初由美国的管理学教授海因茨韦里克在其著述《SWOT矩阵》中提出[2]，是帮助制定组织战略最理想的工具，要求在外部环境(机会和威胁)的背景下对内部环境(优势和劣势)进行准确的评估[3]，4个英文字母包括内部环境的优势(Strength,S)、劣势(Weakness,W)和外部环境的机会(Opportunities,O)、挑战(Treats,T)，通过分析研究内外部各因素，从而制定相应的优化措施。笔者以某大型三甲综合公立医院2018—2020年开展国家公立医院绩效考核部分指标数据为例进行剖析，进一步提出与公立医院定位相匹配和高质量发展相适应的优化策略。
1.1 绩效管理的优势(Strength,S)
1.1.1 提升医疗服务能力，加强公立医院内涵建设。公立医院以绩效管理为核心，推动医院构建科学化、规范化、精细化的运营管理体系，提高资源配置使用效率[4]，某院以绩效考核为抓手2018—2020年疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)组数从701组增加至740组；
病例组合指数(Case Mix Index,CMI)值从1.29上升到1.41；
四级手术比例从26.37%上升至33.34%；
出院患者手术占比从32.39%上升到35.11%；
Ⅰ类切口手术部位感染率从0.05%下降至0.02%；
低风险死亡率从0.02%下降至0；
开展新技术、新项目从73项升至88项等均反映出医院在提升内涵建设，从病种的收治范围到疑难复杂程度逐年提高，临床服务能力和质量安全也有所提升(见表1)。
1.1.2 医院的功能定位进一步体现。随着分级诊疗体系的逐步建立，某院作为本省域内的前三强医院，除医疗质量指标逐年提高外，其2018—2020年的门诊人次数与出院人次数比从18.65下降到15.22；
下转患者人次数从4 058人次增加至5 507人次；
医院接受医联体内医院进修并返回原医院独立工作人数占比由23.09%升至23.51%。2020年受新冠疫情影响，当年下转患者人次、接受进修生人数略有下降，没能客观反映出真实情况。近三年来，某院与其医联体内医院基本实现“大病省级医院看、小病县级医院看”的分级诊疗体系的构建，通过建立长期的医疗支援使更多医疗资源下沉至基层。公立医院作为一个地区分级诊疗体系中的转诊“聚集点”，通过绩效考核引导其明确自身定位，进一步发挥省域性中心医院多学科诊疗的综合优势(见表1)。
1.1.3 促进医院不断提升运营效率。以绩效管理为抓手提升整体运营效率，某院2018—2020年的平均住院日从9.28 d下降到8.48 d；
日间手术占择期手术比例从2.56%上升到8.60%，通过建立住院预约中心开展住院前检查，开放日间化疗、日间手术，缓解床位紧张、患者院外等候时间长的现状，提高医院床位周转率。住院次均费用呈现负增长从-3.16%到-5.89%,控制了不合理的医疗费用增长，同时也契合该院诊治疑难危重的功能定位。通过提高医疗服务效率，医院医疗服务收入从21.16%上升到23.33%， 降低取消药品加成对公立医院收入产生的影响，收入结构不断优化且逐年增加,医院运营成本逐渐减少，运营效率持续提升(见表1)。
1.1.4 激发员工积极性,全员参与绩效改革。以绩效为导向的管理，充分考虑医务人员的知识技术的付出，应用CMI值权重与薪酬相挂钩，激发一线临床医护人员工作的积极性、主动性、创造性，促进医疗质量和工作效率的提升，激发员工强烈的事业心和使命感[5]。某院通过改善临床医师工作负担，每名执业医师日均住院工作负担床日数从2.74下降到2.23，同时在绩效分配中人员支出从31.10%上升至32.71%，按工作量、按技术含量分配，合理拉开医务人员绩效待遇差距。通过推动薪酬制度的改革，保障合理薪酬待遇，提高医务人员满意度。由于正向激励明显，医务人员开展新业务、新技术的意愿不断增强，从而带动学科发展，从学科建设上推动医院整体医疗水平的健康可持续发展(见表1)。
1.1.5 优化服务流程,提高患者就医体验。以绩效管理为抓手加之疫情的外在助推智慧化服务，门诊患者预约诊疗率大幅提高，从39.42%上升至73.14%，同时通过优化门诊就诊流程，患者预约等待时间从45.00 min下降至36.58 min，实现错峰、有序就诊，缓解看病难、等待长问题，改善群众就医体验，提高患者及家属的满意度[6](见表1)。
表1 2018—2020年某院医疗质量、运营效率、可持续发展部分考核指标
1.2 绩效管理的劣势(Weakness,W)
1.2.1 过多关注病案首页填写质量而忽视病历整体质量的提高。当前按病种付费的医院绩效评价工作得到高度重视，病案首页数据和填报的质量对于绩效考核结果有着非常重要的影响[7]，因此医院过度关注病案首页的填写质量而常常忽略了病历整体质量。在日常病历督查过程中，一方面各科室的入院记录、病程记录、知情告知等漏填或填错，电子病历复制粘贴等情况较普遍，导致整体病历质量下降；
另一方面书写病历的过程也是对每一位临床医生基本功和临床诊断思维培养的过程，由于过度关注首页质量忽视病历整体质量将不利于临床医师的成长。
1.2.2 社会多方对于公立医院绩效管理执行深度和广度政策支持仍不健全。公立医院绩效管理体系的建立包括设定计划、计划实施、绩效评价以及绩效实施效果反馈，整个过程是持续循环的，从而实现精益求精，不断提高绩效管理水平的目标[8]。当前以绩效考核为抓手的公立医院高质量发展处于起步阶段，与之相关的政府规划、医保政策、药品器械供应、基建、后勤等多方的政策制度仍需建立完善，一定程度上影响到医院绩效管理工作效能的发挥。同时由于现阶段绩效管理过程带有很强的行政命令色彩，医院内各类人员对绩效管理工作的认识和重视不一，从而降低了绩效管理的成效。
1.2.3 医院信息化应用水平不一。绩效考核指标多，涉及部门广，从收集数据、上报经验得知，由于医院信息化水平不统一，一院多区的数据统计口径不一致，在一定程度上导致部分绩效考核数据难于采集纳入考核，部分数据需要人为收集，从而影响医院数据填报质量。利用医院信息系统对绩效考核数据监测及统计分析，是保障绩效评价数据客观、公平、真实的途径，也是公立医院可持续发展的技术支持[9]。全面的医院数据基础设施和强大的数据收集软件，是制定可靠的绩效指标用以提高内部质量的先决条件[10]。
1.3 绩效管理的机会(Opportunities,O)
1.3.1 引领公立医院高质量发展。从医院3年来门急诊人次、平均住院日、DRG组数、CMI值、手术台次以及公共卫生投入等指标均反映出医院绩效考核以公益性为导向，兼顾医院运营效率和医疗质量，坚持精细化运行管理，坚持严格成本管控，坚持诊疗服务尖端化，培育优质品牌学科，推进医学高水平建设，加快补齐专业短板，提升省域性中心医院的诊疗能力，促进公立医院高质量发展。
1.3.2 绩效考核促进医务人员薪酬合理分配。当前的绩效考核不仅仅是体现对医务人员的赏罚，而是以建设优质学科为导向的绩效考核和绩效工资分配方法，以医疗服务质量、标准医疗行为、临床操作难度、风险程度和服务对象满意度为主要内容，加强对医务工作者的绩效考核，以优绩优酬,兼顾公平，持续健康发展的运营理念，共同调动员工积极性[11]，激励医务人员实施关键诊疗技术，推进技术改革创新，提升医疗服务质量，提高医务人员获得感和幸福感，更好地满足多元化社会需求。
1.4 绩效管理的威胁(Treats,T)
1.4.1 各级公立医院的功能定位尚未彻底分化。由于医疗资源分布不均以及传统的就医习惯，我国各级公立医院的功能定位一直模糊不清，医院层次间、综合与专科间、区域间的医学功能关系和分工尚不清楚，导致医疗资源重复配置、医疗机构间功能错位发展不清晰，甚至出现“大医院看小病、而小医院无病可看”的局面[12]。
1.4.2 政策导向给公立医院绩效管理的改革带来挑战。一方面，随着分级诊疗体系的逐步建立，部分医院尤其是一些技术能力弱、无特色优势的三级公立医院病源自然减少，继而导致其收入降低、资源利用率下降，医院创收降低，医护人员绩效薪资水平降低，部分公立医院必将面临淘汰；
另一方面，医改的不断深化进一步加大公立医院医务人员流动的自由度，加之取消药品、耗材加成改变了医院的收入结构[13]，若公立医院未采取及时有效的措施适应新政策的变化，将无力开展绩效运营与管理。
1.4.3 民营机构的涌现制约公立医院的发展。近年来国家出台一系列政策，鼓励社会投资办医，新一批的民营医院不断涌现，它们中不少医院的规模和三级公立医院旗鼓相当，民营医院医疗技术特色明显，引进人才方式、薪酬分配、绩效考核等制度灵活，激励效果明显，服务更加细致，进一步瓜分当前有限的医疗市场[14]，使公立医院的发展面临着新的挑战。民营医院的绩效管理更倾向于临床一线医护人员，较好的就医环境与较高的报酬使公立医院的高端人才跳槽或多点执业于民营医院，一定程度上影响公立医院的医疗服务质量和病源的分流。
某院通过SWOT分析,在医院绩效管理的探索中,从4个方面着手,找到内在要素与外在环境的契合点。
2.1 发挥优势，利用机遇 (SO战略：增长性战略)
公立医院持续推进绩效管理改革，在促进医院快速发展的同时开展精细化绩效管理，不仅可以进一步落实医院的经济管理目标，还可以细化医院的成本控制管理，优化医疗收入结构，提升运营效率。以绩效管理为抓手提升医务人员薪资水平，让一线医护人员的劳动报酬与付出成正比，减轻其工作压力，改善工作环境，注重医务人员精神层面激励，提高医疗服务质量，提升患者就医体验，进一步缓解紧张的医患关系，减少医疗差错的发生，使个人发展战略与医院总体发展战略相一致，实现医院的健康可持续发展。
2.2 利用机遇，克服劣势(WO战略：扭转性战略)
十四五期间，国家和政府对公立医院高质量发展高度重视，以绩效考核为导向让医院从根本上摆脱对药品、耗材等收入的依赖,减少过度的检查检验，减轻患者就医压力，改善病人就医体验，促进医院公益性的回归。优化医务人员薪资结构，增加基本工资所占比例，注意提高对人力资本的直接投入和完全补偿，切断医务人员个人收入与业务收入之间的联系[15]。绩效考核体系的创建不是单一部门所能完成，它需要全员、全过程、全方位的落实，因此医院需加强对职工的培训宣传，自上而下，多部门联动，定期举办绩效管理会议，提升员工参与度，针对出现的问题进行讨论沟通，做到及时反馈，使绩效管理工作在实施过程中的效能得以体现。
2.3 利用优势，避免威胁(ST战略：多元化战略)
通过有效的绩效管理手段，循序渐进提高医院的医疗质量，保障医疗安全，关注绩效考核关键性指标，公立医院需进一步明确发展定位，推进分级诊疗体系构建、区域医疗中心的落地。公立医院应进一步坚守其社会属性，在人民群众中树立良好的“品牌形象”，以更胜一筹的诊疗技术和更为优质的服务在日趋激烈的医疗市场环境取胜于民营医院。
2.4 减少劣势，避免威胁(WT战略：防御性战略)
从内部管理方面：推进公立医院绩效管理以问题为导向，在着力于病案首页填写质量的基础上，注重数据采集口径的一致性，同时加强传统病历书写基本功的提升，强化培训临床医生病历规范书写、临床思维能力和专业素养的培养；
从外部条件方面：促进社会各方面法律法规的建全，在市场准入制度上创造一个公平良好的竞争环境，让公立医院和民营医院在一个公平的环境下竞争[16]，让竞争机制在提高医疗服务质量，降低医疗服务费用上发挥积极的作用。
本研究运用SWOT分析法从4个维度对绩效管理进行深度剖析，论证合理科学的绩效考核是推动公立医院高质量发展的内在动力[17]，医院应根据自身发展规模和环境变化，动态调整医院的绩效管理实施策略。
3.1 医院以绩效考核为导向,明确未来发展定位
目前我国分级诊疗的政策规定各类公立医院应找准自身定位，优化服务学科，调整病种结构，以绩效管理为导向，坚持医疗公益性，调动积极主动性，指导各类公立医院进一步落实功能定位，持续提高诊疗业务能力技术水平和科研管理水平，以推动国家公立医院综合改革政策行之有效，构建现代医疗管理体系，以进一步适应患者及家属逐渐提高的健康需求。
3.2 医院以绩效考核为工具,优化医院薪酬制度
促进公立医院高质量发展，人才是第一资源。医疗行业的属性决定了临床医生培养周期长、职业风险高、诊疗技术难度高，医务人员承担超负荷工作的同时应当得到合理的薪酬和社会认可与尊重。医疗机构应该打破当前卫生事业单位工资调控水平，合理确定、随时调整医务人员的薪酬水平，构建体现医师岗位职责和知识价值的薪酬管理体系，为公立医院留住和吸纳更多的优秀人才。
3.3 医院以绩效考核为基准,完善医务人员培养评价
打破传统“四唯”人才培养考评指标，以临床绩效数据为考评基础，建立健全适应临床岗位胜任力的医护人员培养考核系统，加快培育复合型高端医疗人才，形成一支具备国际水准的战略人才、领军人才的创新型队伍，增强公立医院的核心竞争力。
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