血栓、血脂及炎症指标预测急性心肌梗死病人PCI术后预后的临床价值
魏俊俊，彭旭晖，孙鸿彬
已有研究显示，稳定性冠心病病人接受规范药物治疗后体内存在炎性细胞因子高水平、高凝状态及胆固醇升高等问题，且此类人群远期预后不佳；
给予降脂、抗炎及抗凝治疗可一定程度改善病人远期预后[1-2]。有研究表明，急性心肌梗死病人接受经皮冠状动脉介入(PCI)及规范药物治疗后随访1年死亡率超过8%，超过50%的病人接受强化他汀干预后低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L，65%以上的病人超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平>2 mg/L，上述病人远期死亡风险增加42%～45%[3]。另有研究显示，急性心肌梗死病人D-二聚体(D-D)水平≥273 μg/L时，冠状动脉事件再发风险增加45%～55%[4]。目前，接受急诊PCI术治疗的急性心肌梗死病人存在血栓、血脂及炎症相关指标异常，能否导致临床预后不佳无确切定论[5]。本研究探讨血栓、血脂及炎症相关指标预测急性心肌梗死PCI术后病人预后的临床价值，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2012年1月—2018年1月于平顶山市第五人民医院接受PCI术治疗的急性心肌梗死病人361例。纳入标准：根据临床症状体征、实验室及影像学检查确诊急性心肌梗死；
接受PCI治疗；
年龄≥18岁；
临床资料完整。排除标准：存在PCI禁忌证；
再发心肌梗死；
不愿配合检查与治疗。本研究设计符合《赫尔辛基宣言要求》，且病人或家属签署知情同意书。
1.2 方法 查阅病例记录病人性别、年龄、合并疾病、生化指标及治疗情况；
其中完全血运重建是指非梗死相关动脉直径狭窄>50%病变获得处理。PCI术后24 h内检测D-D、hs-CRP及LDL-C水平；
其中D-D检测标本于急诊PCI结束后立即经动脉鞘管留取，采用免疫比浊法检测；
hs-CRP和LDL-C检测标本于病人进入监护病房后次日清晨采集，分别采用免疫比浊法和超速离心法测定。随访记录主要终点事件包括全因死亡、心源性死亡及主要不良心脑血管事件(MACCE)。MACCE包括全因死亡、再发心肌梗死及急性脑梗死，采用电话或门诊随访方式完成随访。
1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件分析数据，预后影响因素评估采用Cox回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 病人临床资料 361例病人中，男284例，女77例，年龄(58.71±6.42)岁，合并糖尿病118例，合并高血压220例，合并血栓性疾病8例，估算肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/min 48例，Killip分级≥2级53例，既往冠状动脉旁路移植术(CABG)史4例，既往PCI史50例，LDL-C水平(2.74±0.89)mmol/L，hs-CRP水平(7.26±1.83)mg/L，D-D水平(337.26±110.85)μg/L，术后心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流分级3级348例，完全血运重建157例。
2.2 随访预后情况 361例病人术后随访1.15～8.00年，中位随访时间为1.69年；
随访过程中发生全因死亡19例，占5.26%，其中心源性死亡13例；
发生MACCE 34例，占9.42%。
2.3 PCI术后D-D水平对急性心肌梗死病人预后的影响 生存分析结果显示，急性心肌梗死病人PCI术后D-D水平与全因死亡率、心源性死亡率及MACCE有关(P<0.001)，详见图1。Cox回归模型多因素分析结果显示，D-D水平≥590 μg/L是急性心肌梗死病人PCI术后发生全因死亡和心源性死亡的独立危险因素(P<0.05)。详见表1。
2.4 PCI术后hs-CRP水平对急性心肌梗死病人预后的影响 生存分析结果显示，急性心肌梗死病人PCI术后hs-CRP水平与全因死亡、心源性死亡及MACCE发生有关(P<0.01)，详见图2。Cox回归模型多因素分析结果显示，hs-CRP<2.84 mg/L和≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI术后全因死亡独立危险因素(P<0.05)；
hs-CRP≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI术后发生心源性死亡和MACCE的独立危险因素(P<0.05)；
hs-CRP<2.84 mg/L是急性心肌梗死病人PCI术后发生MACCE的独立危险因素(P<0.05)。详见表1。
图2 PCI术后hs-CRP水平对急性心肌梗死病人预后的影响
2.5 PCI术后LDL-C水平对急性心肌梗死病人预后的影响 生存分析结果显示，急性心肌梗死病人PCI术后LDL-C水平与全因死亡、心源性死亡及MACCE发生无关(P>0.05)，详见图3。Cox回归模型多因素分析结果显示，急性心肌梗死病人PCI术后LDL-C水平不是急性心肌梗死病人PCI术后发生全因死亡、心源性死亡及MACCE的独立危险因素(P>0.05)。详见表1。
图3 PCI术后LDL-C水平对急性心肌梗死病人预后的影响
表1 PCI术后D-D、hs-CRP及LDL-C水平对急性心肌梗死病人预后影响的Cox回归分析
急诊PCI可快速开通梗死相关动脉，已成为治疗急性心肌梗死的重要手段，同时围术期需给予强化抗血小板及他汀治疗[6]。本研究结果显示，D-D水平≥590 μg/L是急性心肌梗死病人PCI术后全因死亡和心源性死亡的独立危险因素(P<0.05)；
hs-CRP<2.84 mg/L和≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI术后全因死亡的独立危险因素(P<0.05)；
hs-CRP≥12.09 mg/L是急性心肌梗死病人PCI术后心源性死亡和MACCE发生的独立危险因素(P<0.05)；
hs-CRP<2.84 mg/L是急性心肌梗死病人PCI术后MACCE发生的独立危险因素(P<0.05)；
急性心肌梗死病人PCI术后LDL-C水平不是急性心肌梗死病人PCI术后全因死亡、心源性死亡及MACCE发生的独立危险因素(P>0.05)，进一步提示PCI术后病人若存在血栓和炎症高风险，应接受针对性强化干预以改善临床预后。目前血栓风险分层尚无公认的生物标志物，本研究采用D-D评价血栓风险，结果显示，随着D-D水平升高，心血管不良事件发生风险随之升高，全因死亡风险D-D水平至590 μg/L后稳定，与临床静脉血栓栓塞评估界值接近，对早期血栓风险分层具有重要的借鉴价值[7]。有研究显示，稳定性冠心病病人D-D水平>283 μg/L，远期冠状动脉不良事件发生风险升高2～3倍[8]。本研究观察到相似结果，急性期血栓负荷较重，故术后D-D水平界值需提高。D-D属于纤维蛋白降解产物，已证实与血栓负荷显著相关[9]；
高血栓负荷人群接受PCI术治疗后易出现远端栓塞及微循环障碍，导致心肌受损面积扩大，进而导致预后不良[10]；
D-D水平增高常提示斑块不稳定性增加[11]。基于以上证据，PCI术后D-D水平≥590 μg/L病人应加强抗血栓治疗，推荐给予强效P2Y12抑制剂或口服抗凝药治疗。
相关研究提示，PCI术后不良预后事件发生风险与hs-CRP水平呈正相关[12]。本研究结果显示，hs-CRP水平过高或过低均可导致病人预后不良，炎症指标可能具有双重作用。有研究显示，急性心肌梗死病人发病后炎症反应过度抑制可加重心室重构，导致死亡率升高[13]；
对无炎症反应的急性心肌梗死发生机制尚未明确，有学者认为，血压波动、血管张力升高及胆固醇沉积均与之有关，故对传统危险因素进行干预具有重要的意义[14]。
LDL-C是心血管疾病公认的危险因素之一[15]，本研究未证实LDL-C水平与PCI术后急性心肌梗死病人临床预后有关，可能与研究病例纳入标准和降脂治疗有关。既往研究多为3期临床试验，纳入病人均有严格的纳入与排除标准，且降脂方案固定[16-17]。本研究病人均来自真实世界，基线LDL-C水平、合并症情况及他汀药物种类/用量不同；
出院后降脂药物调整可能对研究结果产生影响。PCI术后LDL-C单次检测常无法全面评估病人预后风险，需在治疗及随访过程进行持续监测。
本研究存在一定的局限：属于单中心、小样本及回顾性分析，难以完全排除混杂因素影响；
部分常用的临床标志物，如N末端脑钠肽前体、心肌肌钙蛋白I等未检测，导致未校正混杂因素。综上所述，PCI术后急性心肌梗死病人预后与D-D和hs-CRP水平有关；
对D-D高水平或hs-CRP高水平/低水平人群应加强对症干预，通过积极有效抗血栓和抗感染治疗改善预后。