转化式学习模式在全科医生培训中的应用及思考
刘玲， 方金鸣， 王岚， 彭义香
健康中国2030提出“以健康为中心”的医学模式将逐渐取代“以疾病为中心”的医学模式。2017年10月，党的十九大报告明确要求：实施健康中国战略，加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。2017年11月，习近平总书记审议通过了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》[1]。如何通过培养模式的创新，探索全科医生培训中快速实现学员岗位胜任力的提升，成为合格的全科医生，是近年来研究的热点。转化式学习(transformative learning)是国际医学教育专家委员会21世纪医学教育展望报告中提出的第3代医学教育改革的实施路径[2]。转化式学习有别于传统的记忆式学习(informative learning)和形成式学习(formative learning)，是学习的最高层次，从死记硬背式的学习转化为提高搜索、分析和整合信息的能力用于决策；
从为专业文凭而学习转化为通过获取核心岗位胜任能力，从而在卫生系统中高效地团队工作；
从被动地接受学习转化为可以借鉴全球的知识经验来用于推动本土革新。2017年7月，由中国医师协会、武汉市医师协会，湖北省卫生计生委和武汉市卫生计生委联合规划和部署，与美国华人执业医师协会(Society of Chinese American Physician Entrepreneurs，SCAPE)进行试点合作的“武汉中美全科住院医师规范化培训试点项目”(以下简称为试点项目)启动。本研究以该试点项目为案例，对其教学设计、转化式学习模式的应用进行梳理与分析，为全科医生培训模式的创新提供参考。
1.1 试点项目背景及相关概念
美国住院医师规范化培训对医师核心能力的定义[3-4]共有6项，包括医学知识、行医能力、沟通能力、日常学习和自我提高能力、整合利用系统资源的能力和专业精神。我国的全科医生岗位胜任能力研究集中在职业素养、团队协作、解决问题、学习能力、医患沟通方面[5-6]。全科医生是居民健康的守门人，在患者和专科医生之间担任着纽带的作用，在社区群体中担任着预防、治疗和保健的连续性照顾的桥梁作用。理想的全科医生培养模式，通过岗位胜任力(competency)培训，在社区团队中将服务人群与预防、诊断、治疗、保健以及社会服务、培训教学等建立网络，成为社区协调合作中枢和领袖人才[7]。
转化式学习引导的能力包括在知识、技能学习基础上培养批判性思维；
在职业资格训练基础上强调以岗位胜任力为导向；
通过领导素质的培养推动革新。转化式学习强化全科住院医师学员在临床实际环境的训练，与全科医生培养模式在培养的环境、目标与方式上有着极高的契合度。目前，全科医学学科的最大矛盾在于基层医疗卫生机构的服务能力不能匹配居民健康需求。全科医生在分级诊疗中的工作重点在于“首诊”[8]。第一道防线即是对全科医生独立接诊能力的考验。全科医生的临床能力，即解决居民健康问题的能力，是其核心胜任力条目。
批判性思维能力，被认为是人类最高层次的思维，是基于实践的创新思维模式，是医学学科培训的核心素养[9-11]。21世纪医学教育展望报告中亦指出，转化式学习模式要在在知识、技能学习基础上培养批判性思维能力，因而使培养对象具有搜集、分析和整合信息的能力用于决策[2]。医生的职业决定了其作为健康的提供者、决策者、教育者，必将成为社区的领导者和管理者[12]。转化式学习模式中，强调教育的目标是通过领导素质的培养，最终培养有思想的变革推动者。
本文通过对试点项目的基地管理、教师队伍、教学运行和评价反馈体系中贯彻转化式学习培训理念的做法进行总结分析，将试点项目学员的评价反馈进行配对分析，比较学员在资格考试和结业考试中的成绩，探讨转化式学习模式对学员的临床能力、批判性思维能力和领导素质的影响。
1.2 试点项目实施方法
试点项目将全科医生培训学员放置在临床一线角色中，接收第一手的临床信息和资料，在导师和临床带教老师的“驾校陪练模式”下完成临床实践；
构建了医疗小组制，通过实施螺旋轮转法，制定年度工作目标；
基于临床小组、早期门诊、班委会的团队协作模式，协助教学运行和评价反馈。通过建立以练为主的转化式学习培训理念，实施“一会两制两法”的Practice-Training-Evaluation(PTE)教学；
实施360度评估等经验，试点项目在教学设计中初步形成了基地管理、教师队伍、教学运行和评价反馈体系。见表1。
表1 “一会两制两法”教学实施具体方案
2.1 临床带教老师的评价
在360度评估中，临床带教老师对学员的评价包含16个条目(Q1-Q16)，每次评价学员会从16个方面进行单项评分，并对16个单项评分进行加权汇总得到平均分值作为综合得分(Q17)。见表2。
表2 临床带教老师对学员的评价内容
2.2 转化式学习培训前后分项评分比较
以项目2017级20名学员为例，筛选2017级学员第一和第二年轮转同样科室和相同带教老师的情况进行匹配，共得到58对评分情况。第一年度分项得分依次命名为1Q1～1Q17，第二年度分项得分依次命名为2Q1～2Q17。经过配对样本t检验分析显示，通过转化式学习模式培训，第二年度评价得分均高于第一年度评价得分，代表学员各方面能力都呈现增长趋势。除Q15外，其他16个条目的评分差异均有统计学意义。Q15为培训临床工作量和纪律的考核，代表学员工作量完成一直表现尚可，纪律较好。见表3。
表3 转化式学习培训模式前后分项评价比较
2018年国家执业医师资格考试中，项目组2017级20名全科学员技能考核和理论考核全部一次性通过，通过率100%，同期医院其他专业培训住院医师学员考核25人，通过人数12人，通过率48%。2020年湖北省住院医师规范化培训考核中，所有学员理论和技能考试全部一次性通过，通过率100%。而案例医院所有专业住培学员在2015-2018年首次参加住院医师规范化培训考核共计189人，通过人数161人，通过率合计为85.2%，其中年度通过率2015年70%，2016年96%，2017年85%，2018年88%。
3.1 转化式学习模式对全科培训学员岗位胜任能力的影响
经文献查询，2015年全国执业医师资格考试通过率为73.59%[13]，2017年湖南省住培学员执业医师资格考试通过率为69.82%[14]。通过数据对比，试点项目学员在国家执业医师资格考试和湖北省住院医师规范化培训考试中，通过率高于全国水平，高于同期医院其他专业学员水平。试点项目中以练为主的转化式学习模式的运用，能够提升学员的临床能力。
毕业后医学教育阶段主要教学目标是培育临床能力，使学员成为合格的具备独立行医能力的临床医师。本试点项目构建了医疗小组制，通过实施螺旋轮转法，将一线临床、全程临床、反复临床贯穿在培训始终，最终达到临床能力的逐层提升和在临床小组中序列等级的提高。根据项目的年度目标，一年级学员的主要目标是“工作(work)”，即学会如何处理临床医师的日程工作流程，包括病房、门诊，掌握基本的医师知识和技能；
二年级学员的主要目标增加了“教学和领导(teaching and leading)”，开始学习在小组体系中对一年级学员带教工作，强化团队领导和沟通能力；
三年级学员又增加“会诊(consulting)”，对学员独立诊疗工作提出更高层次的要求。在临床小组构建的基础上，本试点项目通过早期门诊法，将全科医生的门诊工作环境前置在学员培训全过程，探索门诊教学在全科医生规范化培训过程中的实施路径，目标是提高学员的门诊应诊能力。
3.2 转化式学习模式对全科培训学员批判性思维能力的影响
本研究项目实施的360度评价的条目中，多个问题条目与批判性思维能力相关，包括采集病史和体检(Q1)、实施初步诊断和鉴别诊断(Q2)、选择治疗方案(Q3)、对患者和家属的教育和咨询(Q5)、循证医学理念的实施(Q9)。通过360度评价条目的年度数据对比，试点项目学员的批判性思维相关条目评价得分随学习年度呈现增长趋势。试点项目中以练为主的转化式学习模式的运用，能够增强学员的批判性思维能力。本项目通过学员的汇报、带教老师提问、共同反思和校正等实施，学员所有的临床决策通过临床小组带教和门诊带教的层层引导。通过这种“驾校陪练模式”的培养手段，在真实临床环节中，学员的批判性思维能力得到反复快速训练，并最大化地避免了医疗过失。
本研究显示，通过“针对性训练”，即病案汇报(case report)、晨间汇报(morning report)、讲座汇报(noon conference)和文献汇报(journal club)等具体实施方法，将临床教师和全科住培学员进行充分调动，鼓励学员主动发现问题、收集资料，合理推理和及时总结反馈；
强化师生双方共同参与和互动的意识，将启发-引导-反馈-总结的教学实施具体到每一次的教学活动中，形成师生共同进步的内在驱动力，营造批判性思维能力教学的良好氛围。同时，对于360度评价，本试点项目的教学管理部门定期将评估结果面向临床教师和学员进行反馈，这样就将学员各项能力的横向评价和学员的成长纵向评价有效结合，对于学员的批判性思维能力培养提供更合理的评价方案。
3.3 转化式学习模式对全科培训学员领导素质的影响
本项目实施的360度评价的条目中，多个问题条目与领导素质相关，包括识别紧急情况并恰当地寻求指导和帮助(Q6)、接受批评反馈和改进行为等(Q10)、交流沟通并协调合作(Q11)、教学指导低年级学员(Q12)、帮助尊重并有团队精神(Q13)。通过360度评价条目的年度数据对比，试点项目学员的领导素质相关条目评价得分随学习年度呈现增长趋势。试点项目中以练为主的转化式学习模式的运用，能够增强学员的领导素质。
在毕业后医学教育阶段，培训学员处在真实临床情境中，来自医院、患者、指导老师、同学和临床多部门的合作者等方面情况复杂多变；
其中全科医学专业住培医师还会更多地面对来自社区居民、地方政策和全科职业发展等方面的信息；
与多部门、多机构和多种人群的合作模式随处可见。领导素质培养包括表达能力、思维能力、决策能力、组织协调能力、执行能力、抗压能力和沟通能力等方面。本试点项目采用多种方式培养学员领导素质。
本项目通过早期门诊轮转，使学员充分接触社区人群，转换从学校到社会的视角，增进对社会相关问题的理解。基于临床小组制的螺旋轮转体系，帮助学员建立团队合作角色意识，从团队协作者逐渐过渡到团队领导者，体验多层次角色的责任，增强对团队概念的认知。设置班委会，由学员自愿和轮流担任，协助项目教学委员会承担一部分教学活动和学员自主管理的协调和管理工作，让学员学会互相之间获得支持、合作和激励，共同克服障碍，与不同性格和背景的同学、不同学科的临床老师、不同部门的职工进行有效的沟通反馈，达成工作目标。
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