一日门诊预防妊娠期糖尿病患者近远期不良结局效果评估
黎梅
(贵阳市第二人民医院产科，贵州 贵阳 550023)
妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次发生不同程度的糖耐量异常[1]，对母儿近远期身体健康造成严重危害[2]。一日门诊是指针对GDM患者及家属定期开展时长1 d的门诊健康管理，由医护人员全程陪护，通过控制饮食、适当锻炼，监测血糖，定期随访等多种方，最终实现控制血糖并预防不良妊娠及结局的目的，其作为GDM患者科学管理的一种有效方式，已经在全国许多医院得以应用，并取得良好效果[3]。本文使用meta分析，汇总国内外关于一日门诊妊娠期糖尿病患者护理效果文章，旨在评估一日门诊的护理效果。
1.1检索策略 检索Pubmed、ClinicalKey、Cochrane图书馆、CNKI、万方、维普数据库共6个数据库。检索时间为自建库起至2020年4月。2名研究者独立进行文献检索，根据纳入和排除标准筛选文献，最后交叉核对；
遇分歧时2名研究者讨论解决，或咨询相关专家协助解决。中文检索词：一日门诊、妊娠糖尿病、妊娠期糖尿病；
英文检索词：one-day outpatient、day clinics、gestational diabetes mellitus、GDM。上述检索词以主题词和自由词结合的方式进行检索。纳入标准：研究设计为随机对照试验；
研究对象为GDM患者；
干预措施：对照组实施常规护理；
试验组采用一日门诊管理。结局指标至少包括：孕妇血糖控制情况、妊娠结局发生情况、新生儿结局发生情况等客观评价指标。排除标准：综述、病例报告、二次研究；
回顾性研究；
非随机分组研究；
无法获得四格表数据的研究。
1.2文献筛选及数据提取 根据文献纳入和排除标准，由2名研究者独立筛选文献，如遇分歧通过讨论或由第三者裁定。两名研究者根据预先设计的数据提取如下内容：作者、年份、样本含量、随机化方法、分配隐匿情况、是否使用盲法、干预措施、疗程、结局指标、统计方法、研究结果和结论。
1.3研究质量评价 文献质量评估采用Cochrane协作网建议的偏倚风险表。偏倚风险表包括7项内容：随机序列产生方式、是否采用分配隐匿、是否对受试者和干预提供者施盲、是否对结果评价者施盲、结果数据是否完整、是否选择性报告结果、其他偏倚来源。由2位评价者独立进行方法学质量评价，如遇分歧，通过讨论或由第三者裁定。
1.4统计学方法 采用Rev Man 5.3软件进行Meta分析。计量资料以组间的均数差(MD)表示，计数资料以相对危险度(risk ratio, RR)表示，以95%CI作为效应量，合并效应值采取Z检验。根据异质性检验结果选择效应模型，当I2<50%时，采用固定效应模型行Meta分析；
当I2>50%时，若临床异质性不明显，采用随机效应模型进行Meta分析，否则分析异质性来源。
2.1文献检索结果 初检索出144篇文献，删除重复文献69篇，经阅读标题、摘要及全文后，最终纳入5篇文献，共1 130例，试验组和对照组各565例。见表1。
2.2文献质量评价 纳入的5个RCT均提及试验组和对照组基线资料均衡，5篇文献均均采用随机数字表法。所有文献均未采用盲法、未描述是否采用分配隐匿方案以及未描述是否对资料收集和分析人员施盲。所有文献均未发生病例丢失。纳入研究的风险偏倚评估见图1。
2.3Meta结果
2.3.1血糖控制情况 Meta分析结果显示无异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型进行合并(图2)，试验组较对照组在空腹血糖上多下降了0.80 mmol/L(n=360；
MD=-0.80 mmol/L；
95%CI：[-0.90，-0.70]；
P<0.00001)。两组餐后2 h血糖无异质性(P=0.56，I2=0%)，采用固定效应模型进行合并(图3)，试验组较对照组在餐后2 h血糖上多下降了1.27 mmol/L(n=360；
MD=-1.27 mmol/L；
95%CI:[-1.54，-1.00]；
P<0.00001)。
图3 餐后2 h血糖结局比较
2.3.2焦虑情绪 采用焦虑自评量表，结果显示异质性显著(P<0.00001，I2=98%)，故采用随机效应模型进行合并，结果显示，试验组较对照组在焦虑情绪上多下降了8.46分(n=360；
MD=-8.46分；
95%CI：[-13.28，-3.64]；
P=0.0006)。见图4。
图4 焦虑情绪评分比较
2.3.3不良妊娠结局 对不同组之间妊娠期高血压发生风险及胎儿窘迫发生风险进行评价，结果显示无异质性(P=0.96，I2=0%；
P=0.77，I2=0%)，采用固定效应模型，结果显示，试验组妊娠期糖尿病发生风险较对照组常规护理低了85%(n=280；
RR=0.15；
95%CI：[0.04，0.56]；
P=0.005)；
试验组胎儿窘迫发生风险较对照组常规护理低了65%(n=770;RR=0.35；
95%CI：[0.19，0.63]；
P=0.0005)。见图5～6。
图5 妊娠期高血压发生风险的比较
图6 胎儿窘迫结局影响的比较
2.3.4不良新生儿结局 对不同组之间早产发生率、巨大儿发生率、新生儿窒息发生率、新生儿低血糖发生率进行评估，结果显示无异质性(P=0.29，I2=20%；
P=0.92，I2=0%；
P=0.64，I2=0%；
P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型，结果显示，试验组早产发生风险较对照组低了46%(n=770；
RR=0.54；
95%CI：[0.33，0.90]；
P=0.02)；
试验组巨大儿发生风险较对照组低了70%(n=580；
RR=0.38；
95%CI：[0.14，1.42]；
P=0.07)；
试验组新生儿窒息发生风险较对照组差异无统计学意义(n=970；
RR=0.30；
95%CI：[0.18，0.49]；
P<0.00001)；
试验组新生儿低血糖发生风险较对照组低了75%(n=390；
RR=0.25；
95%CI：[0.11，0.56]；
P=0.0007)。见图7～10。
图7 对早产结局影响的比较
图8 对巨大儿结局影响的比较
图9 对新生儿窒息结局影响的比较
图10 对新生儿低血糖结局影响的比较
本研究一共从血糖控制、焦虑情绪、不良妊娠结局(包括妊娠期高血压、胎儿窘迫)、不良新生儿结局(早产、巨大儿、新生儿窒息、新生儿低血糖)共8个方面对一日门诊的护理效果进行评价，发现相比于常规护理，一日门诊对GDM孕妇和新生儿有一定的预防保健作用，具体表现为能够降低GDM患者的空腹血糖、餐后2h血糖及焦虑情绪评分，同时各种不良妊娠结局(除新生儿窒息外)的发生风险较低。一日门诊预防不良妊娠结局的原理可能有三点，第一，GDM患者高度的依从性。愿意参与孕期课题研究的GDM患者，其疾病预防意识和医嘱依从性较高。在参加一日门诊后，GDM患者的依从性会进一步提高，包括饮食和运动依从性[9]，而且，由于家属的参与，进一步约束了GDM患者的不健康行为。第二，医护人员高质量的健康教育。不同于传统的孕期授课教育，一日门诊需要医护人员全天陪伴GDM患者，通过趣味课程、食物模型、视频短片等方法，使GDM患者在轻松的氛围中学习GDM预防常识，逐步掌握血糖自我管理方法。有研究发现表明，一日门诊能提高GDM的知识知晓率，进而提高自我管理能力[10]。第三，同伴效应。一日门诊中，GDM患者有医护人员的全程陪伴以及其他病友的相互支持，其心理上得到满足和认同感、行为上得到鼓励，有助于降低焦虑抑郁[11]，更易于接受疾病预防知识并提高自我管理能力。
目前国内发表的随机对照试验研究的质量仍然较低，这可能是因为研究设计的考虑不周、执行过程的不完整，以及文章撰写的水平不高。根据质量评价结果来看，所有文献均未采用盲法、描述是否采用分配隐匿方案以及是否对资料收集和分析人员施盲。
综上所述，一日门诊在控制血糖、预防不良妊娠结局和减少新生儿并发症方面发挥了一定的作用，值得在临床开展。未来需要制定更严谨的随机对照试验来进一步验证效果并不断改进实施策略。
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