成都青年男性反社会型人格障碍流行病学调查及其暴力行为分析
曹若辰，谌霞灿，尹璐，黄浩澜，万巍峙，李焱，胡峻梅
1.四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都 610041；
2.成都市公安局，四川 成都 610017；
3.四川大学华西基础医学与法医学院法医研究所，四川 成都 610041；
4.四川西南司法鉴定中心，四川 成都610041
反社会型人格障碍（antisocial personality disorder，ASPD）是人格障碍的一种，以漠视或侵犯他人权利的行为模式为基本特征，在一般人群中，男性的患病率高于女性[1]。美国和英国的两项全国性调查结果显示，ASPD 在男性的终身患病率分别为5.5%[2]及6.4%[3]。ASPD 常被认为是“犯罪人格”，这类人具有更高的暴力违法风险，有研究发现，近一半的监狱服刑人员有ASPD[4]，青年男性有更高的暴力风险[5]，暴力行为的发生随着年龄的增长而下降[6]。基于此，本研究拟对四川省成都地区18～34 岁男性进行研究，探讨ASPD 及其暴力行为特征，为暴力行为的预防提供客观数据。
1.1 对象
本研究调查对象为18～34 岁成都地区常住男性居民，共发放问卷4 500 份，有效问卷4 108 份。本研究数据基于“中英青年男性健康状况和现代生活方式比较研究”项目，该项目已获得四川大学医学伦理委员会批准（编号2011003）。
1.2 抽样方法与数据采集
采用分层整群随机抽样的方法进行抽样。将成都地区按照经济水平与城镇化程度划分为3 个圈层，一圈层为包括锦江区在内的主城区，二圈层为包括龙泉驿区在内的中间城区，三圈层为包括金堂县在内的外围城区。调查方式为问卷自评。调查员经过统一培训。被调查者签署知情同意书后再进行问卷填写，问卷不记名。具体抽样方法及数据采集方法与本项目既往研究[7]相同。调查分别实施于2011 年与2013 年。
1.3 调查内容
调查问卷包含一般人口学特征（年龄、民族、居住地、婚姻情况、受教育程度、收入水平等）、生活中的行为习惯（包括儿童及青少年期行为习惯、成人反社会行为、暴力行为等）、精神病性症状、酒精与毒品使用问题等。主要问卷和量表如下。
1.3.1 ASPD 筛查问卷
选取精神障碍诊断与统计手册-Ⅳ轴Ⅱ障碍临床定式检查（structured clinical interview for the diagnostic and statistical manual of mental disorders-Ⅳaxis Ⅱdisorders，SCID-Ⅱ）人格障碍筛查问卷[4]中有关ASPD 的内容确定有无ASPD。问卷包括15 项与品行障碍相关的问题以及对应7 项成人ASPD 诊断标准相关条目的问题。若个体与品行障碍相关的15 项中至少2 项同时ASPD 诊断标准7 项中至少3 项相符，则确定为ASPD 阳性。
1.3.2 暴力行为问卷
该暴力行为问卷为本课题组自行设计，已在类似研究[6，8]使用，包括是否有过暴力行为、严重程度、对象、场所等相关问题。“过去5 年里，你是否有过打架、斗殴或故意袭击他人的经历？”，如选是，则确定有暴力行为；
若近5 年内发生过导致对方受伤的暴力行为≥6 次则记为严重；
暴力行为的对象包括亲密伴侣（配偶、伴侣或男/女朋友）、家庭成员（除配偶）、熟人（朋友或认识的人）或是陌生人；
暴力行为场所包括自己家里、工作场所、街头、户外或酒吧；
其他问题如暴力实施时是否处于酗酒或吸毒状态、发生暴力事件是否会感到兴奋、是否故意引起暴力、是否通过暴力谋取利益（如金钱、毒品或性等）、会不会随身携带刀具等，根据回答“是”或“否”确定该条目是否为阳性。
1.3.3 精神病筛查问卷（psychosis screening questionnaire，PSQ）
PSQ 主要从情绪、思维紊乱、妄想、奇怪感觉、幻觉等方面筛查精神病性症状[9]。当某方面对应的几个问题均为肯定回答时记1 分，若总分≥3 分（满分5 分）则确定精神病性症状为阳性。PSQ 能较为准确地筛选阳性者，排除阴性者，其阳性预测值与阴性预测值分别为91.2%和98.4%[9]。
1.3.4 酒精及毒品使用问卷
酒精使用障碍筛查量表[10]（Alcohol Use Disorders Identification Test，AUDIT）用于评估酒精有害使用的程度。AUDIT 的分值区间为0～40 分，总分在0～7 分为饮酒低风险，8～15 分为过度饮酒，16～19 分为酒精滥用，≥20 分为酒精依赖。对于毒品使用的确定，通过询问受访者是否使用过常见毒品清单（包括大麻、“冰毒”、可卡因、吗啡、“海洛因”、“鸦片”、“摇头丸”、“K 粉”等）中的物质来评估，如回答“使用过”则记为有毒品使用。
1.4 统计分析
采用SPSS 25.0 软件（美国IBM 公司）进行统计分析。使用χ2检验及logistic 回归分析ASPD 在人口学因素、暴力行为、精神病性症状、酒精与毒品使用方面的特征，并计算比值比（odds ratio，OR）及其95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）。使用单因素及多因素logistic 回归分析ASPD 的暴力行为和暴力相关特征，计算检验模型的OR、调整后的比值比（adjusted odds ratio，AOR）及其95%CI。考虑到相关因素对ASPD 暴力行为的作用，在多因素分析中调整协变量（包括人口学因素、精神病性症状及物质滥用）合成5 个检验模型以探究ASPD 暴力的影响因素。AOR1：控制人口学因素（包括年龄、民族、受教育程度、工作状态、婚姻状态、居住地，下同）；
AOR2：控制人口学因素、精神病性症状；
AOR3：控制人口学因素、酒精使用；
AOR4：控制人口学因素、毒品使用；
AOR5：控制人口学因素、精神病性症状、酒精使用、毒品使用。资料中的缺失值视为随机缺失，使用马尔可夫链蒙特卡罗（Markov chain Monte Carlo，MCMC）多重插补法进行5 次插补。检验水准α=0.05。
2.1 成都地区青年男性ASPD 阳性率
在4 108 例研究对象中，对ASPD 筛查问卷进行有效回答的有4 044 例，其中阳性239 例，占5.91%。
2.2 ASPD 的人口学特征、暴力行为、精神病性症状及物质滥用情况
为了解ASPD 的人口学特征、暴力行为、精神病性症状、物质滥用等特征及关联性，采用χ2检验和logistic 回归进行分析，结果见表1。其中，未婚（OR 为1.67）、无工作（OR 为1.61）、伴精神病性症状（OR 为4.46）、毒品使用（OR 为14.20）、暴力行为（OR 为8.51）与ASPD 的关联均有统计学意义（P＜0.05）；
年龄越小（趋势χ2=14.19）、受教育程度越低（趋势χ2=28.35）、酒精使用程度越高（趋势χ2=170.2），ASPD 阳性的风险也越高（P＜0.05）；
民族、居住地及收入水平与ASPD 的关联无统计学意义。
表1 ASPD 的人口学特征、暴力行为、精神病性症状及物质滥用情况Tab.1 Demographic characteristics，violence，psychotic symptoms and substance abuse of ASPD
续表1Continued Tab.1
2.3 ASPD 与暴力行为、暴力相关特征的关联及影响因素
对ASPD 的暴力行为及暴力相关特征进行logistic 回归分析，结果见表2。单因素分析时，ASPD 与表内所列暴力行为项目的关联均有统计学意义。63.18%的ASPD 者在近5 年内实施过暴力行为，其风险OR 为8.51；
发生多次暴力的风险OR 为16.57；
暴力致人受伤风险OR 为6.68；
故意引起暴力风险OR 为11.41；
暴力行为场所在街头或户外的OR 为8.66，在酒吧的OR为9.01。
表2 ASPD 的暴力行为及其相关特征的风险Tab.2 Risk of violence and related characteristics in ASPD（N=239）
续表2Continued Tab.2（N=239）
由表2 可见，控制这些因素后ASPD 暴力行为及其相关特征的风险都出现了不同程度的降低，AOR2、AOR3、AOR4 分别与AOR1 相比均出现不同程度的下降，其中AOR3（控制人口学因素、酒精使用）、AOR4（控制人口学因素、毒品使用）的降幅高于AOR2（控制人口学因素、精神病性症状）。在完全消除人口学因素、精神病性症状、物质滥用的影响后，除暴力对象为家庭成员、暴力行为发生在工作场所两项外，ASPD与暴力行为（AOR5 为5.05，95%CI=3.74～6.83）及暴力相关特征等项目的关联仍有统计学意义（P＜0.05）。
本研究通过自评问卷调查发现，成都地区18～34 岁青年男性ASPD 的阳性率为5.91%。有研究[11]表明，台湾地区一般人群中ASPD 患病率仅为0.03%～0.14%，有学者[11]认为，ASPD 发生率低可能与东亚地区强调集体文化有关。但本研究结果与美英两国针对所有年龄段成年男性ASPD 的调查结果（5.5%及6.4%）[2-3]相近，这可能与调查方式为自评问卷、研究对象为青年男性等因素有关。
本研究发现，低龄、未婚、无工作、低受教育程度、暴力行为、精神病性症状及物质滥用与ASPD 有关联。BLACK等[12]对服刑人员进行调查研究，发现ASPD易合并精神障碍且具有甲基苯丙胺等物质依赖[13]，酒精滥用或酒精依赖的风险也很高[14]。美国一项全国调查[2]结果显示，男性青年、低受教育程度与ASPD 有关联，同时男性ASPD 还有更高的物质依赖风险，本研究结果与其一致。但该研究发现ASPD 与未婚无关联，与民族、低收入水平、居住地、丧偶/分居/离异的关联有统计学意义，本研究结果与其不完全相同，原因可能是美国为移民国家，有着多元的族裔与文化，而成都地区以汉族为主，本调查中仅有2.5%的少数民族。另外，该研究的调查对象为成年人，年龄、性别范围更广，而本研究对象年龄仅为18～34 岁男性。此外，本调查仅限成都地区，在收入、居住地等方面的差异不及全国性调查的跨度大，即使本研究按城镇化程度再细分为3 个圈层进行分析，仍未发现地域差异，说明成都地区青年男性ASPD 与城乡地域无关联。
本研究中，ASPD 发生暴力行为的OR 为8.51（95%CI为6.51～11.13），这表明ASPD 的暴力风险高。YU 等[15]在总结14 项研究后发现男性ASPD 的暴力风险OR 为7.9（95%CI为7.1～9.0），本研究结果与其相近。考虑到暴力行为还受精神病性症状、物质滥用等因素的影响[16-17]，本研究建立了不同的模型，在分别控制几种因素后，发现精神病性症状、酒精和毒品使用都能独立地让几乎所有暴力相关条目的OR 下降（AOR2、AOR3、AOR4 分别与AOR1 相比），其中消除酒精或毒品使用的影响后，OR 值下降程度比消除精神病性症状的下降程度更大，说明这3 种因素都会独立地增加ASPD 暴力及相关特征的风险，且酒精、毒品的使用对ASPD 暴力风险的贡献比精神病性症状大。MOELLER 等[14]也发现酒精会增加ASPD 的冲动行为风险，还有研究[16]发现ASPD 合并物质滥用后会增高社区暴力的风险，这提示控制ASPD 的酒精及毒品使用可能是降低其暴力风险的一个切入口，物质滥用的防控相对于精神病性症状来说可行性更强。
本研究在检验模型中控制了人口学因素、精神病性症状及物质滥用的影响，以探究消除这几种因素后ASPD 与暴力的关联。结果显示，ASPD 与暴力及相关特征的关联均有统计学意义，表明与非ASPD 相比，ASPD 本身就具有较高的暴力风险，其严重暴力、故意暴力的风险也高。该结果与COID 等[8，18]在英国的两项暴力相关研究的结果基本一致。
与暴力关系密切的两种人格障碍是ASPD 及边缘型人格障碍（borderline personality disorder，BPD）[19]，BPD 暴力行为的对象（亲密伴侣）和场所（家里）都有着明确的特征[20]。本研究发现，ASPD 暴力行为对象为亲密伴侣、熟人、陌生人的风险（AOR5）相近，但发生在街头或户外（AOR5为5.50）及酒吧（AOR5为4.11）的风险比其他场所更高，提示ASPD 的暴力对象与BPD 不同，没有特定类型，暴力可针对所有人群，暴力地点发生在酒吧、户外等公共场所更明显。
综上，本研究通过自评问卷调查，发现成都地区青年男性ASPD 阳性率为5.91%，ASPD 与低龄、未婚、无工作、低受教育程度、暴力行为、精神病性症状、酒精与毒品使用有关联。与非ASPD 相比，ASPD 的暴力行为、严重暴力、故意暴力风险较高；
其暴力行为发生在酒吧、户外等公共场所的风险高，但暴力对象无特定类型。这些暴力行为的特征及风险会受到精神病性症状和物质滥用（特别是酒精和毒品使用）的影响，提示控制物质滥用可能是降低ASPD 暴力风险的一个切入点，但还需要进一步研究。