犬骨折不愈合病例分析
石 磊 ， 张 彬 ， 袁占奎
(1.中国农业大学动物医院 ， 北京 海淀 100193 ；
2.中国农业大学动物医学院 ， 北京 海淀 100193)
近年来，随着骨科手术整体病例量的增加，因骨折愈合质量不佳而转诊到本院进行再次手术的病例亦随之增加。本文介绍2例复杂的骨折不愈合病例：1例为2次骨板内固定失败后，进行第3次手术；
1例为患犬内固定骨板的放置违反了骨生物学特征导致术后2个月出现骨板断裂，进行二次手术。经本院诊治后，2例病例均愈合良好，恢复了运动功能，可为复杂骨折的手术治疗及骨不愈合的管理提供经验。
1.1 基本信息与病史 比熊犬，2岁，雄性，体重7.6 kg，正常免疫驱虫。该犬1岁时右前肢桡尺骨远端骨折，于当地医院进行骨板内固定手术。犬1岁7个月时，左前肢桡尺骨远端也发生骨折，于当地动物医院进行骨板内固定，术后第10天出现骨板断裂、骨螺钉松脱，故立即进行二次手术。术后犬患肢一直存在跛行，慢走时步态基本正常，跑动时患肢跛行加重。术后4个月，患犬突然跛行加重，但精神、饮食欲尚佳，外院X线检查显示内固定失败，故转诊至本院。
1.2 临床诊断
1.2.1 临床检查 患犬精神状态良好，活泼好动；
站立时左前肢不负重，掌外展；
触诊疼痛，软组织肿胀，患肢远端可触硬质异物(骨板)，其他肢体未见异常。
1.2.2 影像学检查 X线检查显示左桡尺骨远端不愈合，骨螺钉周围出现低密度带，骨螺钉松脱，骨板松脱，骨折近端桡尺骨融合，骨断端骨密度升高，骨髓腔不可见，桡尺骨存在旋转和成角畸形(图1)。右前肢骨折愈合良好，肢远端骨螺钉松脱。
图1 病例1术前左桡尺骨远端不愈合A：前后位；
B：内外位
1.2.3 血液学检查 血常规和生化检查结果均在正常范围内。
1.3 治疗 手术拆除左前肢骨板及螺钉，使用Ⅰa型外固定支架进行第3次骨折固定，同时使用自体骨松质移植。术中骨断端采样进行需氧菌、厌氧菌培养及药敏试验，同时手术拆除右前肢骨板及螺钉。
1.3.1 麻醉 麻醉前静脉注射0.2 mg/(kg·bw)布托啡诺、50 μg/m2右美托咪定进行镇静镇痛，1 mg/(kg·bw)丙泊酚诱导，之后进行气管插管，七氟烷吸入麻醉维持，配合使用0.75%布比卡因0.3 mL/(kg·bw)进行臂神经丛浸润麻醉。术中持续监护患犬心率、血压、心电图、呼吸频率、呼气末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide，ETCO2)、体温等。
1.3.2 手术操作 右前肢骨板拆除：术中可见部分骨板被骨皮质包裹，远端2颗骨螺钉严重松脱，近端2颗骨螺钉松动，近端、远端各有一钢丝环。拆除螺钉、骨板和钢丝。
左前肢外固定支架术+自体骨移植：第1步，拆除失效内固定材料、清创。术中见骨板被结蹄组织包裹，切开流出大量微黄色半透明胶冻状组织和液体，包裹骨板的结缔组织质脆且无血供，骨断端有大量骨痂生成，骨板、骨螺钉、钢丝环均松脱。拆除骨板、螺钉、钢丝环。周围组织采样进行细胞学检查、需氧菌培养和药敏试验。清除骨断端周围不健康软组织，大量生理盐水冲洗术部，咬骨钳去除异常骨痂，骨挫打磨骨断端创造新鲜创面并使两断端对合良好，1.2 mm克氏针再造近端及远端髓腔至有血液流出。第2步，放置外固定支架、自体松质骨移植。外固定支架选择2.0 mm阳螺纹针，植入顺序自近端至远端。复位，预固定外固定支架。温生理盐水冲洗术部。单丝可吸收线结节缝合创口近端皮下组织及皮肤，预留骨断端周围暂时不缝合。肱骨大结节取出大量松质骨覆盖于桡尺骨断端。术后X线片显示对位及固定良好，将外固定支架使用骨水泥固定(图2)。
图2 病例1外固定支架术后X线片A：前后位；
B：内外位
1.4 术后管理
1.4.1 管理计划 隔日更换包扎材料检查创口，视渗出情况决定更换包扎材料频率。严格限制活动1个月(笼养)，之后采取以牵遛为主的复健运动，并视愈合情况逐渐增加活动量。术后第1、2、4周和第8周进行X线检查以评估植入物稳定情况、骨对合准直以及骨断端愈合情况，后视愈合情况，每隔2～4周复诊1次，进行X线检查。根据药敏试验结果选择口服多西环素作为全身用药。
1.4.2 愈后 术后第3周X线检查未见生长迹象、植入物未见松脱，第4周可见骨断端有骨痂形成，剪断第4根克氏针，增加断面应力、促进愈合。术后第24周，拆除外固定支架。术后第47周，植入外固定支架螺孔不可见、骨折线不可见、骨密度恢复正常，但原骨螺钉孔仍模糊可见(图3)。患犬走路、跑跳一切正常。
图3 病例1术后第47周X线片A：前后位；
B：内外位
2.1 基本信息、病史 泰迪犬，3岁，雄性，体重2.9 kg，正常免疫驱虫。2个月前该犬左侧胫腓骨骨折，在当地医院进行骨板内固定手术，术后患肢逐渐恢复功能，近日左后腿突然不负重，故转诊至本院。
2.2 临床诊断
2.2.1 临床检查 患犬精神状态尚可，紧张；
左后肢在站立和行走时均悬跛；
触诊疼痛，软组织肿胀，未见明显外伤，其他肢体未见明显异常。
2.2.2 影像学检查 X线检查显示左胫骨骨折有轻度旋转，有少量骨痂形成，植入物断裂(图4)。
图4 病例2术前骨板断裂、骨不愈合A：前后位；
B：内外位
2.2.3 血液学检查 血常规、生化、凝血检查结果均在正常范围内。
2.3 治疗 手术拆除左胫骨骨板及螺钉，原计划重新放置骨板进行内固定，并使用自体骨松质移植，术中根据骨断端情况，选择使用Ⅱ型外固定支架进行固定，骨断端采样进行需氧菌、厌氧菌培养及药敏试验。
2.3.1 麻醉 麻醉前静脉注射0.2 mg/(kg·bw)布托啡诺和50 μg/m2右美托咪定、地西泮进行镇静镇痛，使用0.5 mg/(kg·bw)阿发沙龙诱导后气管插管，七氟烷吸入麻醉维持，并配合使用0.75%布比卡因1 mg/(kg·bw)进行硬膜外麻醉。
2.3.2 手术操作 犬仰卧保定，术部大面积剃毛，术前常规消毒。拆除螺钉及断裂骨板，取骨折断端位置软组织和靠近断端位置螺钉送检细菌培养。两侧骨断端未见明显髓腔，使用1.5 mm钻头打通髓腔。在将2个骨断端复位过程中，发现上次手术复位存在远端骨断端旋转，故须分别截除两侧骨断端2 mm后，方可将断端复位。并用2.0 mm骨针进行改良II型外固定支架固定。将骨折处复位后，使用锐匙在肱骨大结节处取出大量松质骨覆盖于骨断端，3/0单丝可吸收缝线缝合筋膜、皮下组织和皮肤。用骨水泥固定外固定支架针(图5)。
图5 病例2外固定支架固定术后X线片A：前后位；
B：内外位
2.3.3 术后管理 术后第4周X线复查可见骨折断端骨架及骨连接形成，准直及对合良好；
术后第6周剪断第2根和第4根外固定支架针，促进骨愈合；
术后第10周拆除外固定支架；
术后第14周X线复查可见骨愈合良好(图6)。
图6 病例2术后第14周X线片A：前后位；
B：内外位
3.1 影响骨折愈合的因素 任何一种手术操作都会改变骨折部位的生物学环境，而骨折的固定方式会改变其力学环境，从而对骨折愈合产生重要影响，当然，骨折愈合也受到临床因素的影响，比如患病动物的活泼性及宠物主人的医从性。骨折的固定方式要考虑力学环境和生物学环境相互平衡，稳定的力学环境和可愈合的生物学环境充分发挥作用才能达成骨愈合，否则将会出现骨愈合延迟、骨不愈合或畸形愈合[1-2]。
骨不愈合分为有活性骨不愈合和无活性骨不愈合，通常出现骨不愈合的病因多为局部因素，包括：骨折固定稳定性不够；
骨断端没有足够的接触面，无论是对合不良，骨间隙过大，还是骨折线间有软组织干扰；
原始创伤或手术过程过多地损伤了该部位的血液供应，导致生物力学环境被严重破坏；
骨折部位出现感染会导致延迟愈合或不愈合[3-4]以及大块的骨丢失[5-7]。当然，全身性因素，比如年龄、使用高剂量的类固醇药物、系统性疾病也会影响骨愈合速率[7]，但相对不常见。本文第1个病例中左前肢出现骨不愈合的原因很多，首先在力学方面，植入物的选择错误，选择的骨板长度不够，而且裁剪不当，骨板最远端只有半个骨板螺孔，植入物的放置也存在很多问题，钢丝环使用错误，螺钉放置位置不正确；
其次生物学方面，二次手术破坏了大量周围软组织，破坏了血供，而且骨折处出现了感染。闭合性骨折手术术后发生感染，主要原因为组织破坏严重，组织破坏使术部缺少血供，血供不良为局部细菌定植的主要因素。定殖的细菌于血供不良处形成生物膜，抗生素难以达到，使感染难以清除。除非尝试改善缺血、坏死环境并破坏生物膜，否则没有治疗成功的可能。本文第2个病例主要在于骨复位时准直不良，造成远端骨旋转，违反了生物力学，所以在后期恢复过程中，骨板长期受力导致疲劳断裂。
3.2 手术方案制定 对于以上病例的处理重点在于稳定力学环境和改善生物学环境。选择正确的植入物和符合生物力学的外科操作是愈合的基础，病例中通过清创和移除植入物来控制感染，取样进行细菌培养-药敏试验来指导后期用药，据统计，50%～60%的骨感染由葡萄球菌引起，实际上，72%的开放性骨折和39%的非开放性骨折在手术过程中都会存在细菌污染[8]。本文第1个病例后期选取Ia型外固定支架的固定方式进行力学环境改造，尽最大可能维持生物学环境，同时采用自体松质骨移植来增加骨折处的细胞生物学活性，改善缺血和坏死环境。本文第2个病例由于远端骨旋转的因素，无法再放置骨板螺钉进行固定，现有的螺钉孔影响正常螺钉放置，故选取外固定支架的方式进行固定[9-10]。
3.3 术后管理 术后包扎固定，减轻肢体肿胀及疼痛。在微生物培养-药敏试验结果出来前，使用经验性抗生素治疗(头孢唑啉、克林霉素、氯唑西林、速诺)，之后参照药敏试验结果调整，本文第1个病例中后期选择组织渗透力强的多西环素进行长期控制，需要连续口服用药5～7周。对于次级骨愈合的病例，在术后的2～3周内为纤维结缔组织生长期，该阶段应严格限制活动，随着周围硬骨痂开始生成后，同时轻度的应力可刺激成骨细胞增殖及钙质沉积，该阶段可进行适当恢复运动。
在进行骨科手术时，一定严格无菌操作，熟知解剖通路，术中最大限度地保护软组织及骨折处生物基质，在正确的理论基础上选择植入材料和固定方式，并在模型上多加练习，切勿盲目操作。以本报道中的2个病例为例，出现骨不愈合的情况时，采取可靠的固定和改善骨折愈合的生物学功能，并积极管理其他并发症，仍有可能取得手术翻修的成功。
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